Stresom podmienené neuropsychiatrické poruchy v lekárni
doc. PharmDr. Daniela Mináriková, PhD., MSc., MPH
doc. MUDr. Milan Grofik, PhD.
Mgr. MUDr. Jozef Dragašek, PhD., MHA
PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.
PhDr. Ján Grossmann
Súč Klin Pr 2025; 1: 5–14
Súhrn
Moderný životný štýl je charakteristický nadmierou stresových situácií. Vzhľadom na aktuálny nedostatok príslušných odborníkov, najmä z radov psychiatrov a psychológov, sa so zdravotnými problémami zapríčinenými pôsobením stresu čoraz častejšie stretávajú aj lekárnici, keďže patria k relatívne najdostupnejším zdravotníckym pracovníkom. Vplyvom dlhodobého pôsobenia stresu dochádza v ľudskom organizme k deficitu magnézia, ktorý zapríčiňuje väčšinu klinických prejavov stresu. Cieľom článku je zjednodušene podať problematiku stresu a ním podmienených neuropsychiatrických porúch a načrtnúť algoritmus ich manažmentu v bežnej lekárenskej praxi. Úlohou lekárnika je v prvom rade identifikovať príčiny, ktoré sú klinicky závažné a vyžadujú urgentnú pomoc (napr. suicidálne úvahy) alebo návštevu lekára za účelom diagnostiky a liečby. Po ich zvážení môže lekárnik poskytnúť odborné poradenstvo a odporučiť začať samoliečbu, ktorej dôležitou súčasťou je výber správnej farmakoterapie, pozostávajúcej z etiopatogeneticky orientovanej substitúcie magnézia a aditívnej symptomatickej liečby dominujúcich klinických prejavov stresu. Súčasťou článku sú aj vzorové kazuistiky s odporúčaním poradenstva pre lekárnika.
Kľúčové slová
stres – neuropsychiatrické poruchy – lekárnik – magnézium – fytofarmaká
Summary
Stress-related neuropsychiatric disorders in the pharmacy. Modern lifestyle is characterized by an excess of stressful situations. Due to the current shortage of competent professionals, especially psychiatrists and psychologists, pharmacists are increasingly encountering health problems caused by stress, as they are among the relatively most accessible health professionals. Long-term exposure to stress results in a deficiency of magnesium in the human body, which is responsible for most of the clinical manifestations of stress. The aim of this article is to present in a simplified way the issue of stress and stress-related neuropsychiatric disorders and to outline an algorithm for their management in routine pharmacy practice. The role of the pharmacist is, first of all, to identify causes that are clinically serious and require urgent help (e. g., suicidal ideation) or a visit to a physician for diagnosis and treatment. Once these have been ruled out, the pharmacist can provide expert advice and initiate self-medication, an important part of which is the selection of appropriate pharmacotherapy, consisting of aetiopathogenetically oriented magnesium substitution and additive symptomatic treatment of the predominant clinical manifestations of stress. Sample case reports with recommendations for pharmacist counseling are also included in the article.
Key words
stress – neuropsychiatric disorders – pharmacist – magnesium – phytopharmaceuticals
ÚVOD
V posledných rokoch sme svedkami výrazného nárastu incidencie neuropsychiatrických porúch podmienených stresom, ako sú úzkostné poruchy, posttraumatické stresové poruchy či depresie. V nedávnej rozsiahlej epidemiologickej štúdii sa ukázalo, že až 20 % slovenskej populácie hodnotí svoj duševný stav známkou 4 alebo 5. Inými slovami, takmer milión ľudí je nespokojných so svojím duševným zdravím. Ďalším alarmujúcim údajom je fakt, že až 80 % pacientov s úzkostnou poruchou, ako najčastejšou stresom podmienenou neuropsychiatrickou poruchou, sa nelieči [1]. Žiaľ, nie je predpoklad, že uvedená situácia sa v krátkom čase podstatne zlepší, keďže ako Slovensko, tak aj Česko zápasí s nedostatkom odborníkov z radov psychológov a psychiatrov. To znamená, že značná časť pacientov hľadá a bude hľadať odbornú pomoc aj v relatívne najdostupnejších zdravotníckych zariadeniach, akými sú verejné lekárne.
Medzinárodná farmaceutická federácia si uvedomuje túto skutočnosť a už v roku 2022 vydala odbornú príručku pre farmaceutov venujúcu sa mentálnemu zdraviu [2]. Zdôrazňuje sa v nej, že farmaceuti sa môžu zapájať do starostlivosti o duševné zdravie a pohodu svojich pacientov, aby zabránili vzniku niektorých psychických porúch, môžu využiť svoju dostupnosť na identifikáciu a skríning pacientov s príznakmi psychických porúch a určiť, či je potrebné pacienta odoslať na ďalšie posúdenie alebo následnú starostlivosť k odborníkovi. Okrem toho lekárnici môžu prevziať rôzne aktívne úlohy nielen u pacientov s už diagnostikovanými psychiatrickými ochoreniami, ale aj pri správnej, účinnej a bezpečnej samoliečbe stresom podmienených neuropsychiatrických porúch.
Stres, stresom podmienené neuropsychiatrické poruchy a magnézium
V každej stresovej situácii dochádza k aktivácii osi hypotalamus–hypofýza–nadobličky, čo vedie k uvoľneniu stresových hormónov, a to glukokortikoidov (hlavne kortizolu) a katecholamínov (adrenalínu a noradrenalínu). Proces zároveň sprevádza prestup magnézia (Mg2+) z telesných zásob do krvi, aby magnézium mohlo dostatočne chrániť organizmus pred dôsledkami vyplavenia stresových hormónov (napr. pred extrémnou tachykardiou či hypertenziou). Magnézium súčasne tlmí stresovú odpoveď aj na centrálnej úrovni, a tak bráni ďalšiemu vyplavovaniu stresových hormónov [3,4].
Túto prechodnú, stresom indukovanú, zvýšenú sérovú koncentráciu magnézia automaticky sprevádza jeho zvýšené vylučovanie močom, čo pri dlhodobom pôsobení stresu vedie k postupnému vyplaveniu magnéziových zásob v organizme. Vzniká tak chronický deficit magnézia a ten je následne aj príčinou enormne zvýšenej citlivosti organizmu na ďalšie stresory. Hovoríme o „bludnom kruhu stresu a magnézia“ (obr. 1).
Akútny stres
Akútny stres môže vzniknúť pri viacerých bežných životných udalostiach, ako je napr. príprava na skúšku. Ide o prirodzenú, adaptívnu a fyziologickú reakciu organizmu na náročnú životnú situáciu. Jeho cieľom je, aby organizmus vydal zo seba čo najviac. Z hľadiska fyziologického a psychologického spracovania je vážnejším syndrómom tzv. akútna reakcia na stres, keď je stresová reakcia prehnaná a sprevádzať ju môžu rôzne neuropsychiatrické príznaky (napr. úzkosť, stres, panika, zmätenosť, zhoršená koncentrácia, narušený spánok), fyziologické príznaky (napr. zvýšený tep srdca, nadmerné potenie, trasľavosť, závraty, bolestivý pocit tlaku na hrudníku, ťažkosti s dýchaním, pocit žalúdočnej nevoľnosti) alebo prejavy neprimeraného správania (napr. sociálna utiahnutosť, podráždenosť, agresivita). Typickou črtou akútneho stresu je, že jeho príznaky zvyčajne odznejú po odstránení jeho príčiny.
Stresovým udalostiam sa nemožno úplne vyhnúť, nie je to ani reálne, ba ani žiaduce. Určitá úroveň stresu je dôležitou súčasťou dozrievania a rozvoja osobnosti človeka. Nadmerné alebo dlhodobé stresové zaťaženie organizmu tiež nie je žiaduce. Miera, čo je nadmerný stres, je pre každého človeka, samozrejme, odlišná. Dôležitou zručnosťou človeka je spoznávať a rozpoznávať prežívanie stresu. Existuje viacero jednoduchých psychologických techník, ako zmierniť práve prežívaný stres, napríklad kontrolované dýchanie, progresívna svalová relaxácia, techniky sprítomneného a uvedomovaného prežívania (mindfulness).
Okrem toho treba pripomenúť, že každé stresové obdobie je pre ľudský organizmus záťažou, ktorá vyvoláva komplexné neuroendokrinné reakcie spojené s vyššou potrebou magnézia. V tomto prípade je vhodná nutričná suplementácia magnézia cielene zameraná na zvýšenie príjmu magnézia, a to úpravou stravovania (konzumácia potravín bohatých na magnézium), pitného režimu (minerálne vody s vyšším obsahom magnézia) či užívanie prípravkov s obsahom magnézia.
Chronický stres
Presná časová hranica medzi akútnym a chronickým stresom nie je jednoznačne stanovená, v každom prípade však platí, že ak klinické príznaky stresu pretrvávajú dlhšie než jeden mesiac, uvedený stav môžeme považovať za chorobný s významnými negatívnymi vplyvmi na zdravie. Chronický stres býva spôsobený dlhodobým pôsobením stresu, napr. v dôsledku pretrvávajúcich pracovných, vzťahových či existenčných problémov. Osobitnou skupinou môže byť aj pôvodne akútny stres, ak jeho klinické príznaky trvajú dlhšie a k nim sa pridávajú aj ďalšie psychologické a fyziologické príznaky. Chronický stres môže viesť k rôznym psychickým poruchám (ako sú napr. úzkostné poruchy, depresie, syndróm vyhorenia), ale aj k viacerým psychosomatickým poruchám (napr. bolesti hlavy, bolesti brucha, palpitácie). Dlhodobý stres zohráva navyše zasadnú úlohu aj v etiopatogenenéze viacerých somatických ochorení, ako je napr. arteriálna hypertenzia či diabetes mellitus.
KLINICKÉ PRÍZNAKY STRESU
Symptómy akútneho aj chronického stresu sú veľmi podobné a zahŕňajú množstvo klinických prejavov tak psychických, ako aj somatických (tie sú pri strese dôsledkom nadmernej aktivácie sympatika). Najčastejšie symptómy sú zhrnuté v tab. 1. Mnohé z nich sú typické aj pre deficit magnézia, ktorý nie je zapríčinený pôsobením chronického stresu [3].
Je potrebné spomenúť, že vyššie uvedené klinické príznaky stresu nie sú špecifické len pre stres a môžeme sa s nimi stretnúť aj pri iných ochoreniach (napr. únava pri anémii, palpitácie pri srdcových ochoreniach atď.).
V bežnej praxi sa najčastejšie vyskytujú práve neuropsychiatrické príznaky, za ktorými sa môžu skrývať patologické stavy rôznej klinickej závažnosti, vrátane vážnej neuropsychiatrickej poruchy [5,6]. Prístup pre ich posúdenie lekárnikom:
Urgentné „red flags“ – suicidálne úvahy
Situácia, keď pacient v lekárni spontánne referuje úvahy a vety typu „ja to už ďalej nevydržím“, „nech sa to už všetko skončí“, „najlepšie by bolo, keby som zomrel“, je síce málo pravdepodobná, ale súčasne môže byť veľmi kritická. Môže signalizovať nepriame suicidálne úvahy a v takomto prípade musí byť pacientovi poskytnutá akútna laická psychologická prvá pomoc, a ak je kritická, bezodkladne treba kontaktovať rýchlu záchrannú službu. V situácii, keď pacient popiera, že by si chcel ublížiť alebo ukončiť svoj život, no jednako naznačuje neurčité-vágne úvahy o smrti alebo ukončení života, je dôležité oceniť zdôverenie sa danej osoby a ubezpečiť ju o možnosti reálnej pomoci. Aj v lekárni by bolo prospešné mať letáky o psychologickej pomoci, dostupné čísla na krízové linky psychologickej pomoci, prípadne viditeľné webové stránky, napr. www.pomocexistuje.sk.
6N Koncept hodnotenia príznakov stresu lekárnikom
Ide o koncept hodnotenia najčastejších neuropsychiatrických príznakov, ktoré sú dôsledkom chronického stresu a ktoré pacient zvyčajne uvádza. Keďže sa začínajú písmenom N, označili sme ich akronymom „6N“:
1. Nervozita – podráždenosť
2. Nespavosť – insomnia
3. Nepohoda – úzkosť
4. Nevýkonnosť – únava
5. Nálada – depresivita
6. Nocicepcia – bolesti, napr. hlavy.
Uvedené ťažkosti často udáva pacient práve v lekárni a žiada „niečo“ na ich riešenie. Dôležitou úlohou lekárnika je pri výskyte jedného „N“ pýtať sa pacienta aj na prítomnosť ostatných „N“. To zvyšuje istotu, že príčinou uvedeného stavu je dlhodobé pôsobenie stresu. Čím je počet „N“ vyšší, tým je väčšia pravdepodobnosť, že príčinou ťažkostí pacienta je chronický stres, a môže tak ísť o prejavy stresom podmienenej neuropsychiatrickej poruchy (napr. úzkostná porucha).
Ak však „N“ príznaky chronického stresu i napriek zvolenej odporúčanej liečbe lekárnikom pretrvávajú viac ako mesiac, je potrebné odporučiť kontaktovať odborníka (lekára alebo psychológa).
PORADENSTVO LEKÁRNIKA PRI STRESOM PODMIENENÝCH NEUROPSYCHIATRICKÝCH PORUCHÁCH
Prvou všeobecnou zásadou správneho poradenstva a dispenzácie je, aby sa lekárnik uistil, či daný stav je vhodný na riešenie (samoliečbu) v lekárni. V prípade stresom podmienených neuropsychiatrických porúch je dôležité, aby lekárnik najprv posúdil prítomnosť, event. závažnosť urgentnej „red flags“ a zvážil ostatné závažné okolnosti, ako napr. už diagnostikované psychiatrické poruchy či somatické ochorenie, ktoré môžu vyžadovať odoslanie pacienta k lekárovi.
Do úvahy je potrebné zobrať aj trvanie stresom podmienených ťažkostí (akútne alebo dlhodobé) a ich príčinu, ktorú väčšinou je možné identifikovať. Na posúdenie klinických dôsledkov stresom podmienených neuropsychiatrických porúch v lekárni odporúčame použiť koncept 6N.
Samoliečbu, odborné poradenstvo môže lekárnik započať u pacienta s neuropsychiatrickými prejavmi chronického stresu (6N). Môže ju začať aj u pacienta s psychiatrickou diagnózou, resp. u pacienta, ktorý už užíva lekárom stanovenú psychofarmakoterapiu (napr. antidepresíva), ale v tomto prípade je potrebné overiť potenciálne interakcie a je nevyhnutné odporúčať aj konzultáciu u ošetrujúceho lekára. Samoliečba a jej výber má vždy zohľadňovať účinnosť a bezpečnosť pacienta.
Odborné poradenstvo lekárnika pri samoliečbe stresom podmienených neuropsychiatrických porúch pozostáva z troch krokov:
1. Vysvetlenie podstaty ťažkostí
Pacientovi je potrebné vysvetliť, že jeho ťažkosti môžu byť dôsledkom dlhodobého stresu, prípadne sa u neho súčasne vyskytujú rôzne stresory, ktoré samy osebe nie sú závažné, ale ak sa vyskytujú súčasne, zapríčiňujú jeho ťažkosti. Toto pochopenie pacienta je dôležitým bodom v ďalšej liečbe. Pacienti, ktorí problém nevnímajú a neuvedomujú si svoje prežívanie stresu, vyžadujú odbornejšiu pomoc a jednoduchšie intervencie u nich zvyčajne nie sú účinné.
2. Nefarmakologický prístup
Zvyčajne vyžaduje spoluprácu s odborníkom, pri jednoduchších subjektívnych ťažkostiach to býva mentor alebo kouč, pri závažnejších problémoch psychológ alebo psychoterapeut. U prevažnej väčšiny populácie je potrebný systematický, cielený a postupný („krok za krokom“) prístup vedený vyššie uvedenými odborníkmi, pretože väčšina populácie na Slovensku nie je zvyknutá a naučená svojpomocne dosahovať kontrolu a zvládanie prežívania stresu nefarmakologickými spôsobmi.
3. Farmakoterapia pri samoliečbe
Farmakoterapia pri samoliečbe klinických dôsledkov chronického stresu a ním spôsobených neuropsychiatrických porúch zahŕňa jednak riešenie deficitu magnézia, jednak riešenie klinických ťažkostí pacienta (6N). Vzhľadom na vyššie opísaný „bludný kruh stresu a magnézia“, suplementáciu magnézia treba vnímať ako základný, etiopatogeneticky orientovaný prístup v liečbe stresom podmienených neuropsychiatrických porúch, ku ktorej sa pridáva aditívna symptomatická liečba podľa dominantných ťažkostí pacienta. Navyše, magnézium je antagonista receptorov NMDA, agonista receptorov GABA a moduluje sérotonínergnú transmisiu. Má teda antidepresívny, anxiolytický a hypnotický účinok, čím zohráva dôležitú úlohu aj pri ovplyvnení základných symptómov stresom podmienených neuropsychiatrických porúch [5,6].
Všeobecne platí, že pri výbere liečebných možností, a to zvlášť v prípade samoliečby, je potrebné uprednostniť prípravky so statusom liekov, a to ako pri liečbe deficitu magnézia, tak aj pri liečbe klinických prejavov (6N).
V praxi sme často svedkami toho, že sa samoliečba vedená lekárnikom zameriava len na niektorý z klinických príznakov, ktorý pacient uvádza. Najčastejšie ide o nespavosť a na jej riešenie sa často odporúčajú prípravky s obsahom melatonínu. Základnou úlohou melatonínu je regulácia spánkového cyklu, preto je jeho indikáciou jet lag (pásmová choroba) spôsobená narušením spánkového biorytmu pri prekonaní viacerých časových pásiem alebo zdravotné tvrdenie, že melatonín v dávke 1 mg pred spaním „prispieva k skráteniu času nutného pre zaspávanie“. V týchto prípadoch však nespavosť nie je dôsledkom dlhodobého stresu.
Melatonín ovplyvňuje aj množstvo ďalších fyziologických (najmä cirkadiálnych) funkcií, a to buď prostredníctvom špecifických melatonínových receptorov, alebo prostredníctvom pleiotropných účinkov nezávislých od receptorov. Na základe štúdií v animálnych modeloch sa predpokladá, že má anxiolytický a antidepresívny efekt [7]. V literatúre nie je dostatočné množstvo informácií o vplyve dlhodobého psychického stresu u ľudí na produkciu melatonínu, je však známe, že nadmerná produkcia kortizolu (napr. vplyvom stresu) vedie k poklesu tvorby melatonínu. Tu je však potrebné uvedomiť si, že tento pokles je sekundárny a suplementácia melatonínom daný problém nevyrieši – prvoradé je zabrániť nadmernej produkcii kortizolu v dôsledku stresu. Magnézium je však v tomto procese dôležitým elementom, keďže znižuje vyplavovanie kortizolu a súčasne stimuluje produkciu endogénneho melatonínu [8].
V literatúre taktiež chýbajú klinické štúdie, ktoré by potvrdzovali zlepšenie stresom podmienenej insomnie pri liečbe melatonínom. Nedávno publikovaná metaanalýza klinických randomizovaných štúdií s melatonínom potvrdila, že exogénny melatonín zlepšuje spánok u pacientov s respiračnými, metabolickými a primárnymi spánkovými poruchami, ale nie u pacientov s psychickými poruchami [9].
Ak sa príznaky stresu pri liečbe magnéziom a pri aditívnej symptomatickej terapii do mesiaca nezlepšia, prípadne ak dôjde k zhoršeniu príznakov, je potrebné odporučiť kontaktovať odborníka (lekára alebo psychológa) [5,6].
LIEČBA DEFICITU MAGNÉZIA PRI STRESOM PODMIENENÝCH NEUROPSYCHIATRICKÝCH PORUCHÁCH
Vzhľadom na „bludný kruh stresu a magnézia“ je suplementácia magnézia opodstatnená ako etiopatogeneticky orientovaný prístup v liečbe stresom podmienených neuropsychiatrických porúch. Výsledky epidemiologických štúdií potvrdzujú deficit magnézia nielen u jedincov vystavených dlhodobému stresu, ale aj u pacientov s psychiatrickým ochorením, preto má opodstatnenie aj ako aditívna liečba k už užívanej psychofarmakoterapii predpísanej lekárom [5,6,10]. Bezpečnosť a nízky interakčný potenciál magnézia umožňujú, aby lekárnik započal liečbu deficitu magnézia pri všetkých stavoch s etiológiou dlhodobého stresu.
Lieky na liečbu nedostatku magnézia patria do ATC skupiny A12CC Iné minerálne doplnky – magnézium (tab. 2). Ide predovšetkým o lieky vydávané bez lekárskeho predpisu (voľnopredajné, OTC), ktoré obsahujú organickú zlúčeninu magnézia (napr. orotát, laktát) alebo anorganickú zlúčeninu magnézia (napr. oxid horečnatý). Účinná perorálna liečba deficitu magnézia vyžaduje použitie liekov s dobrou biologickou dostupnosťou a túto ovplyvňuje predovšetkým typ chemickej zlúčeniny magnézia a jednorazovo podaná dávka magnézia (množstvo elementárneho Mg2+).
Všeobecne je preukázané, že organické zlúčeniny magnézia sú vo vode lepšie rozpustné a majú vyššiu biologickú dostupnosť magnézia v porovnaní s anorganickými zlúčeninami. Ďalej platí, že pri nižšej jednorazovej dávke (optimálne do 100 mg elementárneho Mg2+) je percentuálny podiel vstrebaného magnézia vyšší a, naopak, podiel nevstrebaného magnézia je nižší. Znižuje sa tak nielen výskyt nežiaducich laxatívnych účinkov nevstrebaného magnézia, ale dosahuje sa aj efektívnejšie využitie podanej dávky a lepšia biologická dostupnosť magnézia (viac sa vstrebe, menej sa vylúči). Platí teda, že „menej je viac“. Celkovú dennú perorálnu dávku magnézia potom dosiahneme tak, že pacient užíva jednotlivé dávky (optimálne do 100 mg elementárneho Mg2+) 2–3-krát denne, čo je z hľadiska účinnosti a bezpečnosti zvyčajne dlhodobej liečby nedostatku magnézia optimálny spôsob. Pri výbere liekov s obsahom magnézia treba zohľadniť aj obmedzenia, ktoré vyplývajú z ich celkového zloženia, napr. pre tehotné a dojčiace ženy [11].
ADITÍVNA SYMPTOMATICKÁ LIEČBA KLINICKÝCH PREJAVOV STRESOM PODMIENENÝCH NEUROPSYCHIATRICKÝCH PORÚCH
Aj keď samotná suplementácia magnézia môže zlepšiť klinické prejavy chronického stresu, na liečbu 6N (Nervozita, Nespavosť, Nepohoda, Nevýkonnosť, Nálada, Nocicepcia) máme v lekárni k dispozícii ŠÚKL-om registrované fytofarmaká, teda rastlinné lieky (tab. 3). Tie patria buď do skupiny tradičných rastlinných liekov, alebo do skupiny fytofarmák z ATC skupiny N (Centrálna nervová sústava). Registrované fytofarmaká sú dostupné ako perorálne liekové formy (tablety, kapsuly, kvapky) alebo ako čajoviny. Najčastejšie obsahujú liečivé rastliny ako valeriána, medovka, chmeľ, rozchodnica, ľubovník, levanduľa, rumanček a iné. Na rozdiel od výživových doplnkov, ktoré tiež môžu obsahovať rastlinné zložky, registrované fytofarmaká majú potvrdenú kvalitu, účinnosť a bezpečnosť klinickým skúšaním (príp. dlhodobým používaním pri tradičných rastlinných liekoch) a podliehajú farmakovigilancii počas celej doby ich používania v klinickej praxi. Dané lieky majú schválené svoje terapeutické indikácie na použitie, ktoré sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku.
Aj pri výbere fytofarmák treba dôsledne zvážiť ich vhodnosť a obmedzenia, napr. s ohľadom na vek užívateľa (obmedzenia u detí), tehotné a dojčiace ženy, interakcie s inými liekmi či iné upozornenia. Interakčný potenciál fytofarmák a už užívanej psychofarmakoterapie môže vyžadovať aj konzultáciu u ošetrujúceho lekára. Pri fytofarmakách vo forme čajoviny treba dodržať správny postup prípravy čaju: záparové vrecko zaliať uvedeným množstvom vriacej vody (250 ml), nechať vylúhovať 5–10 minút v zakrytej nádobe. Čaj sa nesmie variť. Pije sa teplý, zvyčajne 2–3-krát denne. Má sa pripravovať čerstvý, bezprostredne pred použitím. Pri poruchách spánku a zaspávania sa čaj pije pred spaním, preto je dôležité aj správne načasovanie, aby sa následne pacient nebudil kvôli diuréze.
VZOROVÉ KAZUISTIKY
KAZUISTIKA 1
Žena, 42 rokov. Viditeľne labilná, žiada si niečo na upokojenie. Manželovi pred mesiacom diagnostikovali nádor, odvtedy prežíva stres, strach, nemôže spávať a je unavená z behania po lekároch. Je jej do plaču a hovorí, že už ďalej nevládze, život sa jej prevrátil „naruby“.
Poradenstvo lekárnika
Ide o stresovú situáciu, ktorú je možné vyhodnotiť ako urgentnú „red flag“, nie však kritickú. Z rozhovoru lekárnik identifikuje viaceré N: Nepohoda (úzkosť), Nálada (depresivita), Nevýkonnosť (únava), Nespavosť (insomia). Lekárnik sa má pokúsiť ženu upokojiť, síce môže započať samoliečbu OTC liekom s obsahom magnézia ako etiopatogeneticky orientovaný prístup s pozitívnym vplyvom na symptómy stresu (tab. 2), ako aj registrovaným fytofarmakom s čo najväčším záberom na 6N (tab. 3), ale nevyhnutná je špeciálna psychologická podpora na zvládnutie danej situácie.
Kazuistika 2
Žena, 20 rokov. Pripravuje sa na skúšku na vysokej škole. Udáva napätie, nervozitu a strach, že skúšku neurobí. Cez deň máva aj bolesť hlavy, ráno nechutenstvo do jedla a hnačku. Vie, že má stresové obdobie a snaží sa o relaxáciu (cvičí jogu), ale nejako to nestačí. Chce niečo na upokojenie a povzbudenie.
Poradenstvo lekárnika
Ďalším opýtaním lekárnik zistil, že takéto stavy už v minulosti mala, po skončení záťažovej situácie však vymizli. Ide pravdepodobne o akútny stres spôsobený prípravou na skúšku. Žena nie je tehotná a neužíva iné lieky, len tablety na podporu imunity (vitamín C a zinok). Pravidelne pije kávu a občas aj energetický nápoj pri poobedňajšej únave. Lekárnik môže odporúčať zvýšiť príjem magnézia úpravou stravovania (konzumácia potravín bohatých na magnézium), pitného režimu (minerálne vody s vyšším obsahom magnézia) či užívanie prípravku s obsahom magnézia. Lekárnik by mal upozorniť, že káva a nápoje s obsahom kofeínu majú potenciálne anxiogénny (úzkosť navodzujúci) účinok. Vhodné sú špeciálne relaxačné techniky a uvoľňovacie cvičenia.
Kazuistika 3
Muž, 46 rokov. Posledné týždne sa cíti vystresovaný, stres si z práce prenáša domov, kde je podráždený. Večer rozmýšľa nad pracovnými povinnosťami, začne ho bolieť hlava a musí si dať tabletku od bolesti. Pracuje ako manažér v logistickom centre a denne rieši veľa krízových situácií a pracovných konfliktov.
Poradenstvo lekárnika
Vzhľadom na popis situácie (pracovné preťaženie, trvanie niekoľko týždňov) pravdepodobne ide o chronický stres. Pacient sa lieči na vysoký tlak, užíva nízke dávky antihypertenzíva. Lekárnik použil 6N a identifikoval príznak Nervozita (podráždenosť) a Nocicepcia (bolesť hlavy). Môže započať samoliečbu OTC liekom s obsahom magnézia ako etiopatogeneticky orientovaný prístup s pozitívnym vplyvom na symptómy stresu (tab. 2) a registrovaným fytofarmakom podľa identifikovaných N (tab. 3). Pacienta upozorní, že okrem liečby by sa mal poradiť aj s odborníkom na zvládanie pracovného stresu.
Kazuistika 4
Muž, 78 rokov. Sťažuje sa na nespavosť, večer zaspí už pri správach, ale v noci sa zobudí a nedá sa mu zaspať. Lieči sa na hyperpláziu prostaty a cukrovku 2. typu.
Poradenstvo lekárnika
Lekárnik má v prvom rade pacienta upozorniť, že najčastejšou príčinou nespavosti je stres. Po tomto vysvetlení muž pripúšťa, že pociťuje napätie a úzkosť, ich syn prišiel o prácu a nevesta je na materskej dovolenke. S manželkou im nemôžu výraznejšie pomôcť, majú nízky dôchodok, sú chorí a všetko je drahé. Hovorí, že prežíva smutné obdobie. Lekárnik použil 6N a identifikoval príznak Nespavosť (insomnia), Nepohoda (úzkosť) a Nálada (depresivita). Môže započať samoliečbu OTC liekom s obsahom magnézia ako etiopatogeneticky orientovaný prístup s pozitívnym vplyvom na symptómy stresu (tab. 2) a registrovaným fytofarmakom podľa identifikovaných N (tab. 3). Vzhľadom na hyperpláziu prostaty pacientovi odporúča redukovať príjem tekutín 2–3 hodiny pred spánkom za účelom zníženia rizika prerušovaného spánku pre nadmernú diurézu. Pacienta informuje, že je dobré využiť aj iné podporné spôsoby pomoci pre seniorov v podobných situáciách.
Kazuistika 5
Žena, 33 rokov, tehotná, prvé tehotenstvo. S blížiacim sa termínom pôrodu pociťuje úzkosť a obavy, ako prebehne pôrod. Večer občas nemôže zaspať, chce niečo „prírodné“ na zaspávanie, nejaký čaj.
Poradenstvo lekárnika
Lekárnik má ženu upokojiť, že strach z pôrodu je prirodzený (zvlášť u prvorodičky) a jeho riešenie by malo byť súčasťou prípravy na pôrod. Úzkosť a napätie sú dôsledkom stresu, ktorý prežíva a to vedie k deficitu magnézia. Navyše samotné tehotenstvo zvyšuje požiadavky organizmu na príjem magnézia. Lekárnik identifikoval príznaky Nepohoda (úzkosť) a Nespavosť (insomnia). Môže započať samoliečbu OTC liekom s obsahom magnézia s ohľadom na obmedzenia uvedené v SmPC ako etiopatogeneticky orientovaný prístup s pozitívnym vplyvom na symptómy stresu, ktorý však nemá obmedzenia týkajúce sa tehotenstva (tab. 2). Lekárnik má vysvetliť, že nie všetky „prírodné“ látky a čaje sú vhodné počas tehotenstva, a to ako v skupine registrovaných fytofarmák (tab. 3), tak aj iných čajov a prípravkov s rastlinnými zložkami dostupných mimo lekárne.
Kazuistika 6
Žena, 41 rokov. Chce sa poradiť vo veci svojho 7-ročného dieťaťa. Ráno má stres zo školy, nechce jesť, máva bolesti brucha, je plačlivé, niekedy nervózne. Chce radu, či by nepomohol čaj na upokojenie, ktorý matka sama pije.
Poradenstvo lekárnika
Uvedený stav (stres u detí školského veku) vyžaduje konzultáciu s detským alebo školským psychológom. Čaj, ktorý užíva matka, nemusí byť vzhľadom na zloženie vhodný pre dieťa a nie je riešením danej situácie.
ZÁVER
Moderný životný štýl je charakteristický nadmierou stresových situácií, čo môže viesť u predisponovaných pacientov k vzniku stresom podmienených neuropsychiatrických porúch, a to najmä zo spektra úzkostných porúch. Vplyvom dlhodobého pôsobenia stresu dochádza k nadmernému vyplavovaniu stresových hormónov a následne k deficitu magnézia, čo zapríčiňuje väčšinu klinických prejavov dlhodobého stresu. Ide najmä o neuropsychiatrické prejavy označené akronymom 6N (Nervozita, Nespavosť, Nevýkonnosť, Nepohoda, Nálada, Nocicepcia). Úlohou lekárnika pri ich riešení je najskôr vylúčiť prítomnosť klinicky závažných stavov, ktoré je potrebné konzultovať s príslušným odborníkom, následne poskytnúť pacientovi odborné poradenstvo a odporučiť adekvátnu farmakoterapiu, spočívajúcu v etiopatogeneticky orientovanej suplementácii magnézia a v aditívnej terapii klinicky najzávažnejších symptómov.
Literatúra
1. LDZ. Východiskový stav duševného zdravia na Slovensku. 2024 [online]. Dostupné z: chrome-extension: //efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https: //dusevnezdravie.sk/backend/wp-content/uploads/2024/06/LDZ-metastudia- v4.pdf.
2. FIP. Mental health care: a handbook for pharmacists. 2022 [online]. Dostupné z: https: //www.fip.org/file/5212.
3. Grofik M, Mináriková D. Magnézium a stres. Súč Klin Pr 2024; 1: 17–24.
4. Pickering G, Mazur A, Trousselard M et al. Magnesium status and stress: the vicious circle concept revisited. Nutrients 2020; 12 (12): 3672. doi: 10.3390/nu12123672.
5. Dragašek J. Magnézium v psychiatrii. In: Grofik M, Cibulka M, Mináriková D (eds). Magnézium – funkcie a homeostáza, klinická medicína, farmakoterapia. Bratislava: Raabe 2024.
6. Grofik M. Magnézium v neurológii. In: Grofik M, Cibulka M, Mináriková D (eds). Magnézium – funkcie a homeostáza, klinická medicína, farmakoterapia. Bratislava: Raabe 2024.
7. Repova K, Baka T, Krajcirovicova K et al. Melatonin as a potential approach to anxiety treatment. Int J Mol Sci 2022; 23 (24): 16187. doi: 10.3390/ijms2324 16187.
8. Abbasi B, Kimiagar M, Sadeghniiat K et al. The effect of magnesium supplementation on primary insomnia in elderly: a double-blind placebo-cont rolled clinical trial. J Res Med Sci 2012; 17 (12): 1161–1169.
9. Fatemeh G, Sajjad M, Niloufar R et al. Effect of melatonin supplementation on sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Neurol 2022; 269 (1): 205–216. doi: 10.1007/s00415-020-10381.
10. Cuciureanu MD, Vink R. Magnesium and stress. In: Vink R, Nechifor M (eds). Magnesium in the central nervous system. Adelaide (AU): University of Adelaide Press 2011.
11. Mináriková D. Biologická dostupnosť a liečba nedostatku magnézia. In: Grofik M, Cibulka M, Mináriková D (eds). Magnézium – funkcie a homeostáza, klinická medicína, farmakoterapia. Bratislava: Raabe 2024.
doc. PharmDr. Daniela Mináriková, PhD., MSc., MPH1
doc. MUDr. Milan Grofik, PhD.2
Mgr. MUDr. Jozef Dragašek, PhD., MHA3
PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.4
PhDr. Ján Grossmann5
1Farmaceutická fakulta UK v Bratislave
2Neurologická klinika JLF UK v Martine
31. psychiatrická klinika UPJŠ LF a UNLP Košice
4Farmaceutická fakulta MU, Brno
5Psychologická ambulancia, Neurologická klinika JLF UK v Martine
Autori článku nedeklarovali konflikt záujmov s výnimkou nasledujúcich skutočností: • D. Mináriková: prednášajúca pre spoločnosti Wörwag Pharma Slovensko s. r. o.; Opella Healthcare Slovakia s. r. o. • M. Grofik: účasť na klinických štúdiách/firemnom grante pre spoločnosť Stada Pharma Slovakia s. r. o., prednášajúci pre spoločnosti Wörwag Pharma Slovensko s. r. o.; Ever Pharma; Krka Slovensko s. r. o. • J. Dragašek: participácia na klinických štúdiách spoločnosti Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG, o.z. • nepeňažné plnenie (v zmysle zákona) spoločností Johnson & Johnson, s. r. o., KRKA Slovensko, s. r. o., Angelini Pharma Slovenská republika s. r. o., Lundbeck Slovensko s. r. o., Gedeon Richter Slovakia s. r. o., prednášajúci/konzultant pre spoločnosti Johnson & Johnson, s. r. o., Angelini Pharma Slovenská republika s. r. o., Lundbeck Slovensko s. r. o., Gedeon Richter Slovakia s. r. o., Egis Slovakia spol. s r. o., Bausch Health Slovakia s. r. o., GSK/Phoenix, TEVA Pharmaceuticals Slovakia s. r. o., Wörwag Pharma Slovensko, s. r. o., Schwabe Slovakia s. r. o. • konzultant/odborný poradca pre spoločnosti SOLEN, s. r. o., Johnson & Johnson, s. r. o., Gedeon Richter Slovakia s. r. o. • H. Kotolová: prednášajúca pre spoločnosti Wörwag Pharma Česko s. r. o.