Vyšetrenie citlivosti v klinickej praxi: od chumáčika vaty k moderným technológiám

Sensitivity testing in clinical practice: from a wad of cotton to modern technologies

doc. MUDr. Milan Grofik, PhD.

Súč Klin Pr 2026; 1: 17–22

doi: 10.48095/ccskp202617

Súhrn

Vyšetrenie citlivosti je kľúčovým krokom pre stanovenie diagnózy polyneuropatie a následnú iniciáciu kauzálnej, patogeneticky orientovanej či symptomatickej liečby. Na základe detekcie abnormít pri vyšetrení citlivosti je možná cielená edukácia pacienta zameraná na prevenciu komplikácií neuropatie (protetická starostlivosť pri poruche tlakovej citlivosti, prevencia rizika popálenín a omrzlín pri poruche termickej citlivosti, prevencia pádov pri poruche vibračnej citlivosti), ktoré môžu mať zásadný vplyv na kvalitu života pacienta s polyneuropatiou. Včasné odhalenie týchto zmien je dôležité aj pre prevenciu či oddialenie ireverzibilného poškodenia nervov pri polyneuropatii (napr. prevencia syndrómu diabetickej nohy). Cieľom článku je podať prehľad aktuálne dostupných možností vyšetrenia senzitivity, využívaných dlhoročne v bežnej neurologickej praxi, a zároveň načrtnúť možnosti a výhody využitia nových technológií, založených na kvantitatívnom testovaní citlivosti pomocou moderných medicínskych prístrojov, ktoré sú presnejšie, sofistikovanejšie a časovo menej náročné, a preto majú potenciál postupne nahradiť tradičné vyšetrovacie metódy v klinickej praxi.

Kľúčové slová

polyneuropatia – diagnostika – vyšetrenie citlivosti – kvantitatívne senzitívne testovanie

Summary

Sensory examination represents a key step in establishing the diagnosis of polyneuropathy and the subsequent initiation of causal, pathogenetically oriented, or symptomatic treatment. Abnormalities detected during sensory testing enable targeted patient education aimed at the prevention of neuropathy-related complications, including foot care in patients with impaired pressure sensation, prevention of burns and frostbite in those with altered thermal perception, and fall prevention in patients with impaired vibration sensation. These complications may have a substantial impact on the patients’ quality of life. Early detection of sensory abnormalities is also crucial for the prevention or delay of irreversible nerve damage in neuropathy, such as the development of diabetic foot syndrome. The aim of this article is to provide an overview of currently available methods for sensory examination that have long been used in routine neurological practice, while also outlining the possibilities and advantages of new technologies based on quantitative sensory testing using modern medical devices, which are more precise, more sophisticated, and less time-consuming, and therefore have the potential to gradually replace traditional examination methods in clinical practice.

Key words

polyneuropathy – diagnosis – sensory examination – quantitative sensory testing

 

ÚVOD

Distálna senzitívno-motorická polyneuropatia dolných končatín je najčastejšou klinickou formou poškodenia periférneho nervového systému, pričom najčastejšou príčinou je diabetická polyneuropatia. Polyneuropatia môže postihovať výlučne tenké nervové vlákna (tzv. tenkovláknová neuropatia, small fiber neuropathy), alebo výlučne hrubé nervové vlákna (tzv. hrubovláknová neuropatia, large fiber neuropathy), resp. dochádza k ekvivalentnému postihnutiu tenkých aj hrubých nervových vlákien. Veľakrát sa dynamika poškodenia v priebehu neuropatie mení, to znamená, že v úvodných štádiách ide výlučne o poškodenie tenkých nervových vlákien (napr. v iniciálnom štádiu diabetickej neuropatie) a s progresiou ochorenia dochádza neskôr aj k postihnutiu hrubých nervových vlákien. Zlatým štandardom diagnostiky poškodenia hrubých nervových vlákien je elektromyografia (EMG). Jej nevýhodou je, že v úvodných štádiách neuropatií je v norme, keďže EMG dominantne testuje funkciu tých najhrubších a najrýchlejšie vedúcich vlákien, ktoré najviac odolávajú patologickému procesu a na detekciu EMG zmien je potrebné isté ich percentuálne poškodenie. Zlatým štandardom diagnostiky poškodenia tenkých nervových vlákien je kožná biopsia. Jej nevýhodou je invazívnosť vyšetrenia, a navyše v súčasnosti nie je ostupná pre klinické účely ani v Slovenskej ani v Českej republike. A tak zostáva naďalej v bežnej klinickej praxi základom diagnostiky polyneuropatie precízne klinické vyšetrenie.

Rozdelenie nervových vlákien a možnosti ich vyšetrenia

Periférne nervy tvoria viaceré podtypy nervových vlákien, ktoré najčastejšie rozdeľujeme podľa prítomnosti, event. hrúbky myelínového obalu, pričom dané podtypy majú svoje špecifické funkcie (vedenie určitého typu citlivosti), ktoré sú prehľadne zhrnuté na obr. 1. Z klinického hľadiska je najjednoduchšie rozdeliť nervové vlákna na tenkéa hrubé.

Hrubé nervové vlákna

Úlohou hrubých nervových vlákien je vnímanie vibrácií, polohocitu a pohybocitu. Ich poškodenie sa klinicky prejaví ako ataxia, teda porucha stability postoja a chôdze, čo je zásadný prediktor pádov u pacientov s polyneuropatiou. Uvedené vlákna sú zodpovedné aj za vnímanie tlaku. Poškodenie tlakovej citlivosti je hlavnou príčinou otlakov, neuropatických ulkusov a v konečnom dôsledku aj končatinových amputácií, preto túto zložku citlivosti často označujeme aj ako pretektívnu citlivosť.

Možnosti vyšetrenia

V klinickej praxi sa stav hrubých nervových vlákien hodnotí na základe prítomnosti reflexov, hlavne reflexu Achillovej šľachy pomocou neurologického kladivka, a vyšetrením vibračnej citlivosti pomocou vibračnej ladičky, zavedenej do neurologickej praxe okolo roku 1903, event. pomocou bioteziometra. Na výbavnosť reflexov však vplýva ďalší rad modulujúcich aspektov (relaxácia pacienta, prítomnosť radikulopatie…); podobne aj vyšetrenie vibračnou ladičkou so sebou prináša celý rad možných skreslení zo strany pacienta, ako aj zo strany lekára (hlavne problematické a skutočne len orientačné odčítanie nameranej hodnoty zo stupnice kmitajúcej ladičky). Tlaková citlivosť sa vyšetrovala už v 19. storočí, a to pomocou von Freyových vlákien z konských chvostov, ktoré v 50. rokoch 20. storočia nahradili nylonové vlákna (napr. Semmesovej-Weinsteinovým monofilamentom).

Tenké nervové vlákna

Tenké nervové vlákna sú zodpovedné za vnímanie tepla, chladu a bolesti. Ich poškodenie má za následok stratu ochrany pred tepelným či chladovým poškodením končatín, a teda pred rizikom vzniku popálenín a omrzlín. Častou súčasťou klinického obrazu poškodenia tenkých vlákien je aj neuropatická bolesť.

Možnosti vyšetrenia

V minulosti sa termická citlivosť vyšetrovala pomocou skúmaviek s teplou a studenou vodou, ktoré neskôr nahradilo vyšetrenie pomocou Tip-Thermu, pričom uvedené vyšetrenia boli zamerané len na detekciu rozdielu medzi teplým a studeným podnetom. Ďalšou možnosťou vyšetrenia stavu tenkých nervových vlákien je schopnosť rozlišovania medzi ostrým a tupým predmetom (pin prick sensation), čo však naráža na metodologický limit v zmysle adekvátne vyvinutej sily tlaku zo strany vyšetrujúceho. Ešte problematickejšie je posúdenie algickej citlivosti (ostrý predmet, event. Neurotip), ktorá podlieha výraznej individuálnej variabilite, a rovnako aj tu je metodologickou limitáciou vyvinutá sila tlaku ostrého podnetu zo strany vyšetrujúceho. Ďalšou možnosťou vyšetrenia funkcie tenkých nervových vlákien, konkrétne autonómnych sudomotorických nervových vlákien, je použitie Neurotestu. Náplasti Neurotestu sa lepia na planty oboch nôh a po 10 minútach by malo dôjsť k zmene farby náplasti z modrej na ružovú. Pri sudomotorickej dysfunkcii k zmene farby nedochádza.

Prehľad inštrumentária potrebného na vyšetrenie polyneuropatie je na obr. 2.

NOVÉ MOŽNOSTI SOFISTIKOVANEJŠIEHO A RÝCHLEJŠIEHO VYŠETRENIA SENZITIVITY

S cieľom odstrániť vyššie uvedené limitácie vyšetrenia citlivosti a vykonať ho presnejšie a sofistikovanejšie bolo vyvinutých viacero prístrojov, ako je napr. Medoc, CASE IV a NerveCheck, založených na kvantitatívnom senzitívnom testovaní (QST – quantitative sensory testing). Väčšina týchto prístrojov sa však v bežnej klinickej praxi neujala (finančná náročnosť, veľkosť prístroja, technická a časová náročnosť vyšetrenia), a preto sa výrobcovia dnes sústreďujú na vývoj prístrojov, ktoré by boli cenovo dostupné, malé, prenosné a technicky jednoduché pre konečného užívateľa. Jedným z nich je prístroj VIBRASENSE+T od spoločnosti Ayaji Devices (indická MedTech startupová spoločnosť zameraná na vývoj inovatívnych zariadení pre skríning diabetickej neuropatie s certifikáciou ISO 13485, spĺňajúcou medzinárodné normy kvality pri vývoji a výrobe zdravotníckych zariadení). Je to ručný, prenosný bioteziometer (prístroj na vyšetrenie vibračnej citlivosti – „Vibrasense“) doplnený o možnosť vyšetrenia termickej citlivosti („+T“). Presne kvantifikuje prah vnímania vibrácií (vibračný detekčný prah, VDT), tepla (WDT – warm detection threshold), chladu (CDT – cold detection threshold), ako aj prah bolestivého vnímania tepla (WPT – warm pain threshold) a chladu (CPT – cold pain threshold), a to pomocou jedinej sondy. VIBRASENSE+T (obr. 3) umožňuje na rozdiel od relatívne rozšírených bioteziometrov posúdiť funkciu nielen hrubých myelinizovaných vlákien (Ab vlákna) zodpovedných za vibračnú a tlakovú citlivosť, ale aj tenkých nervových vlákien (slabomyelinizované Ad vlákna a nemyelinizované C vlákna), zodpovedných za termickú a algickú citlivosť. Prístroj na Slovensku využíva Národný endokrinologický a diabetologický ústav v Ľubochni.
Metodologické aspekty vyšetrenia, vrátane odporúčaných noriem, sú súčasťou prílohy 1. Vychádzajú z DFNS (po nemecky Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz, po anglicky German Research Network on Neuropathic Pain) [1,2]. Odporúčania DFNS predstavujú zlatý štandard QST v Európe, majú štandardizovanú metodiku merania a veľkú normatívnu databázu. QST má dnes postavenie validovaného pomocného testu, určeného najmä pre skríning a diagnostiku tenkovláknovej neuropatie a pre skríning a skorú diagnostiku diabetickej neuropatie. QST zahrnuté v odporúčaniach medzinárodných organizácií zameraných na diagnostiku neuropatií (napr. Toronto consensus, DFNS – German Research Network on Neuropathic Pain, NeuPSIG – Neuropathic Pain Special Interest Group (IASP)) [3–5].

ZÁVER

Klinická diagnostika polyneuropatie je v súčasnosti založená na klinickom vyšetrení, pričom základným aspektom je precízne vyšetrenie citlivosti. Súčasné metódy vyšetrenia citlivosti sú časovo aj metodologicky náročné. Situácia sa môže zásadne zmeniť využívaním prístrojov založených na QST, ktoré sú podstatne sofistikovanejšie, metodologicky jednoduchšie a zároveň časovo úspornejšie, čo sú zásadné predpoklady pre ich úspešné zavedenie do rutinnej praxe. Sú ideálne pre skríning, diagnostiku a monitoring priebehu a liečby neuropatií. Veľkou výhodou je aj možnosť detekcie abnormít už v štádiu subklinického poškodenia, a tým prevencie ireverzibilného poškodenia nervov pri neuropatii.
Súčasťou článku je príloha 2, kde je návod pre lekárov pri stanovení diagnózy diabetickej polyneuropatie, ktorý bol pôvodne publikovaný v časopise Súčasná klinická prax v roku 2023 [6]. Jeho úprava spočíva v doplnení informácie o možnosti vyšetrenia citlivosti na báze kvantitatívneho vyšetrenia citlivosti modernými prístrojmi.

Literatúra

1. Rolke R, Baron R, Maier C et al. Quantitative sensory testing in the German research network on neuropathic pain (DFNS): standardized protocol and reference values. Pain 2006; 123 (3): 231–243. doi: 10.1016/j.pain.2006.01.041.
2. Magerl W, Krumova EK, Baron R et al. Reference data for quantitative sensory testing (QST): refined stratification for age and a novel method for statistical comparison of group data. Pain 2010; 151 (3): 598–605. doi: 10.1016/j.pain.2010.07.026.
3. Backonja MM, Attal N, Baron R et al. Value of quantitative sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG consensus. Pain 2013; 154 (9): 1807–1819. doi: 10.1016/j.pain.2013.05.047.
4. Dyck PJ, Albers JW, Andersen H et al. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27 (7): 620–628. doi: 10.1002/dmrr.1226.
5. Cruccu G, Sommer C, Anand P et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010; 17 (8): 1010–1018. doi: 10.1111/j.1468 1331.2010.02969.x.
6. Grofik M. Klinické stanovenie diagnózy diabetickej polyneuropatie. Súč Klin Pr 2023; 1: 40–43.

doc. MUDr. Milan Grofik, PhD.
Neurologická klinika
JLF UK a UN Martin
milangrofik@gmail.com

Autor článku nedeklaroval konflikt záujmov s výnimkou nasledujúcich skutočností: prednášajúci pre spoločnosť Wörwag Pharma Slovensko, s. r. o.