Srdcové zlyhávanie a diabetes: kde pomáhajú biomarkery?
prof. MUDr. Ján Murín, CSc.
MUDr. Miroslav Pernický
Súč Klin Pr 2015; 2: 7–10
Súhrn
Srdcové zlyhávanie i diabetes mellitus 2. typu majú dnes epidemický rozmer výskytu vo svete i u nás. A preto je potrebné sa oboma ochoreniami zapodievať. Vyžaduje si to klinická prax, t.j. liečba diabetikov so srdcovým zlyhávaním. Na našej klinike sú najčastejšie v pohotovostných službách prijímaní pacienti s akútnym srdcovým zlyhávaním, pričom obvykle ide o dekompenzáciu chronického ochorenia. Diabetes je u srdcového zlyhávania významným rizikovým faktorom vývoja i progresie srdcového zlyhávania. Biomarkery (NT-proBNP a hs Troponín T) v sére u pacientov prijatých pre zhoršenie srdcového zlyhávania majú vyššiu sérovú koncentráciu u diabetikov oproti nediabetikom. Preto ich treba intenzívnejšie kardiovaskulárne liečiť, napr. inhibítormi aktivovaných neurohormonálnych systémov (ACE inhibítory, blokátory aldosterónu, betablokátory). Potom zlepšíme ich kardiovaskulárnu prognózu.
Kľúčové slová
srdcové zlyhávanie – biomarkery – NT-proBNP – hs Troponín T – liečba srdcového zlyhávania – diabetes mellitus 2. typu
Summary
Heart failure and diabetes: where biomarkers help?. Heart failure and type 2 diabetes epidemic proportions now have a presence in the world and in our country. Therefore it is necessary to deal with both diseses. This requires clinical practice, ie treatment of diabetic patients with heart failure. In our department the most frequently admitted patients during emergency services are patients with acute heart failure, usually it is a decompensated chronic heart failure. Diabetes is a significant risk factor for the development and for progression of heart failure. Biomarkers (NT-proBNP and hs Troponin T) in patients admitted for worsening heart failure have higher serum concentrations in diabetic versus in non-diabetic patients. These patients should be more intensively treated with inhibitors of activated neuro-hormonal systems (ACE inhibitors, aldosterone blockers, beta-blockers). Then we can improve their cardiovascular prognosis.
Keywords
heart failure – biomarkers – NT-proBNP – hs Troponin T – heart failure treatment – type 2 diabetes
ÚVOD
Srdcové zlyhávanie (SZ) má dnes epidemický rozmer vo svete i u nás. Významným rizikovým faktorom vývoja a progresie SZ je diabetes a tento faktor má tiež epidemický rozmer výskytu [1]. Liečiť SZ v rozvinutom stave choroby je už neskoro, a preto sa snažíme liečbu spustiť už v asymptomatickom období ochorenia [2]. Práve diabetici sú vhodnou skupinou chorých, kde treba s liečbou SZ začať skôr, zabrániť progresii SZ a tým zlepšiť u chorých kvalitu života a zabrániť neskoršej kardiovaskulárnej (KV) morbidite a mortalite. A pri vyhľadávaní „rizikovejších diabetikov“ pre prítomnosť KV ochorenia či SZ hrajú dôležitú úlohu aj biomarkery, hlavne nátriuretické peptidy v sére (obvykle v klinickej praxi sérová hladina biomarkeru NT-proBNP, ale aj hladina hs Troponínu T).
ČO NÁM PONÚKAJÚ ÚDAJE Z NAŠEJ AMBULANCIE PRE SZ?
V období troch mesiacov (X – XII v roku 2008) sme v pohotovostných službách našej internej kliniky vyšetrili na centrálnom príjme 1 052 osôb a z nich sme 302 (t.j. 30,1 %) hospitalizovali [3]. Spomedzi 302 prijatých bolo najviac chorých (44 pacientov, 15 %) prijatých pre akútne SZ (štyri pacienti s de-novo SZ, zatiaľ čo ostatní s dekompenzáciou chronického SZ) a na druhom mieste bolo prijatie pre akútny koronárny syndróm (34 chorých, 11 %). To nás prekvapilo, ale súčasne utvrdilo v tom, že SZ (akútnemu i chronickému) treba venovať pozornosť aj v reálnej praxi a v službách interného oddelenia.
Nemenej zaujímavá je i analýza komorbidít prijatých pacientov, pričom v tomto článku sa sústreďujeme hlavne na diabetes (obvykle 2. typu). Výskyt kardiovaskulárnych komorbidít u prijatých (302 chorých) bol nasledovný: hypertenzia (70 %), ischemická choroba srdca (54 %), dyslipidémia (31 %), prekonaný infarkt myokardu (30 %) a prítomná predsieňová fibrilácia (28 %). Medzi ne-kardiovaskulárnymi komorbiditami to boli diabetes (37 %), renálna insuficiencia (27 %) a anémia (21 %) – je pritom možno predpokladať „vzájomné prepojenie“ posledne uvedených troch nekardiovaskulárnych komorbidít, kde diabetes ako primárna ich príčina jasne dominuje.
Analyzovali sme i dynamiku sérových hladín dvoch biomarkerov u prijatých pre SZ (spolu 44 osôb) a sledovaných následne tri mesiace, v mesačných intervaloch (tab. 1, 2; obr. 1, 2). Z tabuliek i z obrázkov je zrejmé, že u diabetikov sú vyššie sérové hladiny oboch biomarkerov, a teda u diabetikov ide o ťažšiu formu SZ [4].
DIABETES A KV OCHORENIA, VČÍTANE SZ
Diabetes, zdá sa, je najsilnejší KV rizikový faktor [5]. Asi preto, že diabetici obvykle trpia ťažšou hypertenziou, diabetickou dyslipidémiou, vyvíjajú diabetickú kardiomyopatiu, diabetes podporuje vývoj myokardiálnej ischémie a prostredníctvom „renálneho poškodenia“ akceleruje vývoj i progresiu KV ochorenia. I preto v poslednej dobe (asi 5 – 10 rokov) začal záujem o primárnu KV prevenciu u diabetikov [6]. V minulosti dve veľké štúdie sekundárnej KV prevencie u diabetikov 2. typu (STENO-2 a HOPE) preukázali KV benefit liečby – v prvej štúdii globálnym prístupom pomocou riešenia všetkých KV rizikových faktorov a v druhej štúdii liečbou ACE inhibítormi blokujúcimi renín-angiotenzín-aldosterónový systém (RAAS) [7,8]. Ostatné štúdie v sekundárnej KV prevencii u diabetikov neuspeli. Uvažuje sa, že možno tomu tak bolo preto, že vo väčšine klinických štúdií so sekundárnou KV prevenciou u diabetikov 2. typu boli zaradení „málo“ rizikoví diabetici. No a práve tu sa hľadá pomoc v analýze sérových hladín biomarkerov, osobitne pri hľadaní rizikových diabetikov pre vývoj SZ je to sérová hladina biomarkeru NT-proBNP. Pozrime sa na to bližšie.
ČO ZISTILA ŠTÚDIA PONTIAC?
Štúdia PONTIAC (NT-proBNP selected PreventiOn of cardiac eveNts in a populaTion of dIabetic patients without A history of Cardiac disease) sa zamerala na porovnanie liečby (sekundárnej KV prevencie) diabetikov 2. typu v jednom ramene s pomocou monitorovania sérového NT-proBNP a v druhom ramene bola liečba diabetikov síce tiež štandardná, ale bez kontroly sérovej hladiny NT-proBNP. Dominantnými liekmi boli inhibítory RAAS a inhibítory sympatiku. Do štúdie zaradili 300 diabetikov so vstupnou hodnotou NT-proBNP > 125 pg/ml, ale bez KV ochorenia. Sledovali pacientov dva roky [9].
Charakteristika zaradených diabetikov bola nasledovná: priemerný vek 67 rokov, trvanie diabetu v priemere 15 rokov, žien bolo 42 %. Hypertenziou trpelo 90 % zaradených, fajčiarov bolo 42 %, chronickú obštrukčnú chorobu pľúc malo 5 % osôb, body mass index bol v priemere 31,0. Osoby zaradené v podskupine s monitorovaním sérovej hladiny NT-proBNP boli intenzívnejšie liečené (teda biomarker našepkával intenzívnejší liečebný prístup) v zmysle nižšej srdcovej frekvencie pacientov a vyššieho dávkovania RAAS inhibítorov. Iná liečba tým ovplyvnená nebola (statíny, aspirín, iné liečivá, antidiabetická liečba).
A čo sa preukázalo?
a) Hospitalizácie v priebehu dvoj-ročného sledovania chorých: 77 (t.j. 51 %) osôb zaradených v kontrolnom ramene liečby vs. 58 osôb (39 %) v ramene liečby s monitorovaním sérového NT-proBNP, rozdiel bol signifikantný, S (p = 0,02).
b) Výskyt príhod: 18 príhod (12 %) vs. len 7 príhod (5 %) a rozdiel opäť signifikantný.
c) Výskyt kardiálnych príhod bol 14 prípadov (9 %) vs. 5 prípadov (3 %) a rozdiel rovnako signifikantný.
d) Výskyt prípadov SZ: 7 prípadov (5 %) vs. 1 prípad (1 %) tiež so „S“ rozdielom.
A ČO ZA POSOLSTVO ZO SLEDOVANIA VÝSLEDKOV ŠTÚDIE PONTIAC PRE NÁS VYPLÝVA?
Iste je to konštatovanie, že diabetes je veľmi vážne ochorenie a môžeme súhlasiť i s tým, že je to KV ochorenie [2]. Vypovedajú o tom príhody i hospitalizácie, kde dominantne ide o kardiálne či KV príhody.
Vieme, že sa nám nedarí „antidiabetickou liečbou“ priaznivo ovplyvniť prognózu diabetikov 2. typu. Možno sa domnievať (i podľa štúdie PONTIAC), že s pomocou biomarkerov (asi hlavne monitorovaním sérovej hladiny NT-proBNP, ale pravdepodobne i s pomocou sérovej hladiny hs-cTnT) nájdeme KV rizikovejších diabetikov. A im treba poskytnúť intenzívnejšiu neurohormonálnu (RAAS inhibíciu, inhibíciu sympatiku) liečbu, s dobrou kontrolou všetkých rizikových faktorov (event. KV ochorení, ak ich diagnostikujeme). Potom (včasnejšou liečbou) uspejeme i v zlepšení prognózy diabetikov 2. typu.
Prevencia KV ochorenia u diabetikov 2. typu je iste lepšia ako liečba KV ochorenia u diabetika. A biomarkery sú tu dobrým „vodítkom“ či „svetielkom“, ako to zabezpečiť.
Literatúra
1. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL et al. Diabetes and cardiovascular disease. Circulation 1999; 100 (10): 1134–1146.
2. Haffner SM, Lehto S, Roennemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339 (4): 229–234.
3. Pernický M, Murín J. Pacienti v Ústavnej pohotovostnej službe na Internej klinike. Cardiology Lett 2010: 19 (4): 201–205.
4. Haffner SJ, Cassells H. Hyperglycemia as a cardiovascular risk factor. Am J Med 2003; 115 (Suppl 8A): 6S-11S.
5. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Tthe ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358 (24): 2568–2572. doi: 10.1056/NEJMoa0802 987.
6. Frye RL, August P, Brooks MM et al. The BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360 (24): 2503–2515. doi: 10.1056/NEJMoa0805796.
7. Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial Intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348 (5): 383–393.
8. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of ramipril in cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICTO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355 (9200): 253–259.
9. Huelsman M, Neuhold S, Resl M et al. PONTIAC (NT-proBNP selected prevention of cardiac events in a population of diabetc patients without a history of cardiac disease) . J Am Coll Cardiol 2013; 62 (15) : 1365–1372. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.069.
prof. MUDr. Ján Murín, CSc.
I. interná klinika, LFUK a UN Bratislava
jan.murin@gmail.com