Klinické stanovenie diagnózy diabetickej polyneuropatie
MUDr. Milan Grofik, PhD.
Súč Klin Pr 2023; 1: 40–43
Súhrn
Distálna senzitívne-motorická polyneuropatia dolných končatín je najčastejšou klinickou formou poškodenia periférneho nervového systému u pacientov s diabetom mellitus. Je významným rizikovým faktorom vzniku syndrómu diabetickej nohy a zásadným determinantom kvality života pacientov s diabetom. Stanovenie diagnózy polyneuropatie umožňuje lekárovi iniciovať patogeneticky orientovanú liečbu, poskytnúť pacientovi informácie o nefarmakologických stratégiách liečby (diétne a pohybové odporúčania) a edukovať pacienta o prevencii komplikácií neuropatie (protetická starostlivosť pri poruche tlakovej citlivosti, upozornenia na riziká termických poškodení pri poruche termickej citlivosti, prevencia pádov pri poruche vibračnej citlivosti). Článok sa zaoberá pravidlami a kritériami pre klinické stanovenie diagnózy diabetickej polyneuropatie.
Kľúčové slová
diabetes mellitus – komplikácie – diabetická neuropatia – diagnostika neuropatie
Summary
Clinical diagnosis of diabetic polyneuropathy. Distal sensory-motor polyneuropathy of the lower extremities is the most common clinical form of peripheral nervous system damage in patients with diabetes mellitus. It is a significant risk factor for the development of diabetic foot syndrome and a fundamental determinant of the quality of life of patients with diabetes. Establishing a diagnosis of polyneuropathy allows the doctor to initiate pathogenetically oriented treatment, provide the patient with information on non-pharmacological treatment strategies (dietary and exercise recommendations) and educate the patient on the prevention of neuropathy complications (prosthetic care for pressure sensitivity disorder, warnings about the risks of thermal damage in thermal sensitivity disorder, prevention of falls in the case of vibration sensitivity disorder). The article discusses the rules and criteria for the clinical diagnosis of diabetic polyneuropathy.
Key words
diabetes mellitus – complications – diabetic neuropathy – diagnosis of neuropathy
ÚVOD
Diabetická polyneuropatia (DPN) je definovaná ako poškodenie periférnych somatických a/alebo autonómnych nervov (somatická a/alebo autonómna neuropatia) u pacientov s diagnózou diabetes mellitus (DM) po vylúčení iných príčin neuropatie [1]. Literárne údaje o prevalencii DPN sa pohybujú v rozmedzí od 25 do 90 % [2–4]. Tento veľký rozptyl prevalencie súvisí s použitými diagnostickými metódami na detekciu klinickej alebo subklinickej formy neuropatie a so zložením skúmanej populácie diabetikov (vek, dĺžka trvania DM a metabolická kompenzácia ochorenia). Neuropatia môže byť aj prvým klinickým prejavom diabetu, dokonca sa môže vyskytovať už v štádiu tzv. prediabetu (porucha glukózovej tolerancie alebo zvýšená glykémia nalačno) ako tzv. prediabetická neuropatia, pričom klinicky ide prevažne o neuropatiu tenkých vlákien.
DISTÁLNA SENZITÍVNE- -MOTORICKÁ POLYNEUROPATIA
Je najčastejšou formou DPN, ktorá postihuje symetricky obe dolné končatiny (DK). Ide „o neuropatiu závislú od dĺžky“ (length-dependent neuropathy), teda s akrálnym akcentom. Na počiatku ide o postihnutie prstov, neskôr celého chodidla (tzv. ponožkovitý typ polyneuropatie) a potom sa patológia šíri proximálne (tzv. podkolienkový typ polyneuropatie).
Anamnéza – subjektívne ťažkosti (symptómy)
- Poškodenie senzitívnych vlákien sa manifestuje hlavne parestéziami. Bolesti sa vyskytujú asi u jednej štvrtiny pacientov [5–7]. Ide o periférnu neuropatickú bolesť, pre ktorú je typická alodýnia (nebolestivý, napr. taktilný podnet je vnímaný ako bolestivý podnet), ktorú môžeme verifikovať pri vyšetrení dotykovej (taktilnej) citlivosti chumáčikom vaty. Pacienti sa najčastejšie sťažujú na pokojové, hlavne nočné, pálivé bolesti DK.
- Poškodenie motorických vlákien sa prejavuje zvýšenou unaviteľnosťou a slabosťou DK s častým výskytom nočných svalových kŕčov.
- Pri poškodení autonómnych vlákien sú prítomné pocity chladu a opuchu končatín.
Ak má pacient vyššie uvedené subjektívne ťažkosti, hovoríme o symptomatickej forme DPN. Asi polovica pacientov má však asymptomatickú formu, ktorú môžeme diagnostikovať klinickým vyšetrením DK.
KLINICKÉ VYŠETRENIE
- Aspekcia – zisťujeme suchú, tenkú a popraskanú kožu s fisúrami a neprirodzeným leskom. Časté sú hyperkeratózy, úbytok ochlpenia, dystrofické zmeny nechtov a edémy končatín.
- Vyšetrenie reflexov – dochádza k zníženiu až vymiznutiu fyziologických šľachovo-okosticových reflexov, typicky reflexu Achillovej šľachy.
- Vyšetrenie citlivosti – spôsob vyšetrenia a hodnotenia je uvedený na obr. 1. Detailne je problematika vyšetrovania citlivosti spracovaná v článku Skríning diabetickej neuropatie v ambulantnej praxi [8].
3a) Tenké nervové vlákna – sprostredkúvajú vedenie tepla, chladu a ostrej bolesti.
Termická citlivosť sa vyšetruje Tip-Thermom. O jej poruche je potrebné pacienta informovať, a to z dôvodu prevencie termického poškodenia (riziko omrzlín či popálenín chodidla).
Algická citlivosť sa vyšetruje ostrým predmetom, napr. špendlíkom (ideálne jednorazovou pomôckou Neurotipom). Pri hodnotení je potrebné vziať do úvahy výraznú interindividuálnu variabilitu vo vnímaní bolesti.
3b) Hrubé nervové vlákna – sprostredkujú vedenie vibračnej citlivosti, propriorecepcie a tlakovej citlivosti.
Vibračná citlivosť sa vyšetruje kalibrovanou 8-stupňovou 128-Hz ladičkou. Testujeme ňou nervové vlákna vedúce proprioceptívnu citlivosť, takže pri jej poruche vzniká nestabilita postoja a chôdze – ataxia. Ataxia sa zhoršuje v tme a jej dôsledkom je zvýšené riziko pádov, o čom by mal byť pacient informovaný. Nevýhodou vyšetrenia tejto modality je nutnosť korelovať výsledok s vekom (vekom podmienená redukcia vnímania vibrácií – norma pre halux je 5/8 pre vek ≤ 39; 4,5/8 pre vek 40–59; 4/8 pre vek 60–74; 3,5/8 pre vek ≥ 75 rokov) [9]. Ďalšou nevýhodou je možnosť nepresného odčítania výslednej hodnoty na ladičke. Objektívnejším vyšetrením na posúdenie stavu vibračnej citlivosti je stanovenie vibračného prahu bioteziometrom. Alternatívou vyšetrenia vibračnej citlivosti je vyšetrenie polohocitu a pohybocitu.
Tlaková citlivosť sa vyšetruje 10-g monofilamentom. Pri poruche tlakovej citlivosti (označovanej často aj ako protektívna citlivosť) je zvýšené riziko vzniku otlakov a diabetických ulcerácií, o čom je potrebné pacienta informovať a odporučiť mu vhodnú obuv a protetickú starostlivosť.
Všeobecne platí pravidlo, že čím je vyšší počet vyšetrených modalít, tým sa zvyšuje pravdepodobnosť záchytu DPN.
STANOVENIE DIAGNÓZY DPN
Stanovenie diagnózy DPN vychádza z dlhodobo známych a pritom stále akceptovaných princípov, podľa ktorých sa na určenie diagnózy DPN vyžaduje prítomnosť aspoň dvoch abnormalít z oblasti symptómov, objektívnych klinických príznakov, elektromyografie, kvantitatívneho senzitívneho a autonómneho testovania [1,10].
Pre určenie klinickej diagnózy DPN platí:
- ak má pacient subjektívne príznaky (symptomatická forma DPN), na stanovenie diagnózy je potrebná prítomnosť minimálne ešte jedného objektívneho príznaku, napr. poruchy aspoň jedného typu citlivosti;
- ak nemá pacient žiadne subjektívne príznaky (asymptomatická forma DPN), na stanovenie diagnózy sa vyžaduje prítomnosť minimálne dvoch patologických nálezov v objektívnom náleze, napr. poškodenie dvoch a viac typov citlivosti.
V roku 2022 boli publikované nové odporúčania pre skríning, diagnostiku a liečbu DPN, ktoré boli zostavené na základe konsenzu medzinárodného tímu expertov (členom expertného tímu bol aj doc. MUDr. Emil Martinka, PhD.). V týchto odporúčaniach sa konštatuje, že klinická diagnostika DPN je založená na symptómoch a objektívnych príznakov DPN. Čo sa týka príznakov, pre stanovenie diagnózy DPN sa odporúča potvrdenie obojstranného poškodenia vibračnej citlivosti ladičkou (hrubé vlákna) a/alebo poškodenia algickej citlivosti pri vyšetrení Neurotipom (tenké vlákna). Prídavným vyšetrením je vyšetrenie termickej citlivosti Tip-Thermom (tenké vlákna) a vyšetrenie tlakovej citlivosti monofilamentom, event. vyšetrenie propriorecepcie alebo reflexu Achillovej šľachy (hrubé vlákna).
Potvrdzujúcim vyšetrením je EMG (hrubé vlákna) a kožná biopsia (tenké vlákna).
V rámci diferenciálnej diagnostiky sa odporúča realizovať tieto laboratórne vyšetrenia: vitamín B12, elektroforéza bielkovín v sére, odhadovaná glomerulárna filtrácia (sGRF), TSH, krvný obraz, magnézium a pečeňové enzýmy [11].
POMOCNÉ VYŠETRENIA
Pomocné vyšetrenia nie sú povinnými položkami pre stanovenie klinickej diagnózy DPN.
- Neurotest – ide o vyšetrenie tenkých nervových vlákien, konkrétne autonómnych sudomotorických nervových vlákien. Náplasti sa lepia na planty oboch nôh. Po 10 minútach by malo dôjsť k zmene farby náplasti z modrej na ružovú. Pri sudomotorickej dysfunkcii (ktorá je prítomná už v najvčasnejších fázach DPN) k zmene farby nedochádza. Keďže objektivizácia poškodenia tenkých nervových vlákien pomocou kožnej biopsie (určenie hustoty tenkých nervových vlákien v koži) je v SR nedostupná, Neurotest predstavuje veľmi vhodnú alternatívu pre diagnostiku tenkovláknovej neuropatie.
- Elektromyografické vyšetrenie (EMG) – ide o elektrofyziologické posúdenie funkcie hrubých nervových vlákien. Jednoznačne je indikované pri netypických formách a neštandardnom priebehu neuropatie (napr. za účelom vylúčenia chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie). Pri neuropatii tenkých vlákien je štandardné EMG vyšetrenie (kondukčné štúdie) v norme.
NEUROPATIA TENKÝCH A HRUBÝCH VLÁKIEN
V prípade DPN ide najčastejšie o poškodenie všetkých, teda aj tenkých aj hrubých nervových vlákien. DPN sa zvyčajne začína poškodením tenkých nervových vlákien a v neskorších štádiách dochádza postupne k poškodeniu aj hrubých nervových vlákien. Vzhľadom na uvedenú časovú dynamiku, ako aj na fakt, že u niektorých pacientov je patologický proces ohraničený výlučne len tenké alebo výlučne len na hrubé nervové vlákna, je potrebné u každého pacienta realizovať klinické vyšetrenie citlivosti zamerané na detekciu poškodenia oboch typov nervových vlákien.
ODPORÚČANIA PRE KLINICKÚ PRAX
Pre bežnú klinickú prax je najjednoduchším spôsobom pre stanovenie klinickej diagnózy DPN vyšetriť:
- dve modality na tenké vlákna – termickú citlivosť Tip-Thermom a algickú citlivosť Neurotipom, event. vyšetrenie sudomotorických funkcií Neurotestom.
Pre interindividuálnu variabilitu algického vnímania sa zdá optimálne vyšetrenie Tip-Thermom a Neurotestom.
- dve modality na hrubé vlákna – tlakovú citlivosť monofilamentom a vibračnú citlivosť ladičkou (alebo bioteziometrom), event. vyšetrenie polohocitu a pohybocitu či reflexu Achillovej šľachy.
Vzhľadom na fyziologický pokles vibračnej citlivosti, ako aj na výbavnosť reflexu Achillovej šľachy vplyvom veku sa zdá ideálnym vyšetrením práve vyšetrenie monofilamentom. Reflex Achillovej šľachy by mal posudzovať neurológ, ktorý pozná úskalia jeho vybavovania (použitie Jendrassikovho manévra, vyšetrenie v kľaku, absencia výbavnosti odpovede pri iných neurologických poruchách).
ZÁVER
Klinická diagnostika DPN je pomerne jednoduchá. Pri výskyte symptómov neuropatie postačuje na jej stanovenie nález jednej a v prípade neprítomnosti subjektívnych ťažkostí nález dvoch abnormalít pri klinickom vyšetrení. Vyšetrenia by mali byť zamerané tak na detekciu poškodenia hrubých vlákien (napr. vyšetrenie ladičkou alebo monofilamentom), ako aj na detekciu poškodenia tenkých nervových vlákien (vyšetrenie termickej alebo algickej citlivosti, event. vyšetrenie sudomotorických funkcií).
Patologické nálezy zistené pri vyšetrení citlivosti by sa mali pacientovi vysvetliť aj s konzekvenciami, ktoré z toho vyplývajú (porucha termickej citlivosti s rizikom vzniku popálenín, porucha tlakovej citlivosti s rizikom vzniku otlakov a ulcerácií, porucha vibračnej citlivosti s rizikom nestability postoja a chôdze).
V podmienkach SR sa skríning, diagnostika a liečba DPN riadi pravidlami uvedenými v Interdisciplinárnych odporúčaniach pre diagnostiku a liečbu diabetu mellitus, jeho komplikácií a najvýznamnejších sprievodných ochorení, ktoré vydala Slovenská diabetologická spoločnosť v roku 2021 [12].
Literatúra
1. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28 (4): 956–962. doi: 10.2337/diacare.28.4.956.
2. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, 2003. Rev ed. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. 2004 [online]. Dostupné z: https: //stacks.cdc.gov/view/cdc/7055.
3. Callaghan BC, Hur J, Feldman EL. Diabetic neuropathy: one disease or two? Curr Opin Neurol 2012; 25 (5): 536–541. doi: 10.1097/WCO.0b013e32835 7a797.
4. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: national estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States, 2011. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. 2011 [online]. Dostupné z: https: //stacks.cdc.gov/view/cdc/13 329.
5. Daousi C, Benbow SJ, Woodward A et al. The natural history of chronic painful peripheral neuropathy in a community diabetes population. Diabet Med 2006; 23 (9): 1021–1024. doi: 10.1111/j.1464-5491.2006.01904.x.
6. Davies M, Brophy S, Williams R et al. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29 (7): 1518–1522. doi: 10.2337/dc05- 2228.
7. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T et al. KORA Study Group. Neuropathic pain in diabetes, pre diabetes and normal glucose tolerance: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Pain Med 2009; 10 (2): 393–400. doi: 10.1111/j.1526-4637.2008.00 555.x.
8. Grofik M, Turčanová Koprušáková M, Kurča E. Skríning diabetickej neuropatie v ambulantnej praxi. Súč Klin Pr 2015; 1: 43–48.
9. Martina IS, van Koningsveld R, Schmitz PI et al. Measuring vibration threshold with a graduated tuning fork in normal aging and in patients with polyneuropathy. European Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) group. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65 (5): 743–747. doi: 10.1136/jnnp.65.5.743.
10. Yu Y. Gold Standard for Diagnosis of DPN. Front Endocrinol 2021; 12: 719356. doi: 10.3389/fendo. 2021.719356.
11. Ziegler D, Tesfaye S, Spallone V et al. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: International expert consensus recommendations. Diabetes Res Clin Pract 2022; 186: 109063. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109063.
12. Molnárová M, Praženicová M, Okša A et al. Chronické komplikácie diabetes mellitus a ich menežment. Forum Diab 2021; 10 (2) : 91–121.
MUDr. Milan Grofik, PhD.
Neurologická klinika JLF UK a UN Martin
milangrofik@gmail.com
Autor článku nedeklaroval konflikt záujmov s výnimkou nasledujúcich skutočností: participácia na klinických štúdiách/ firemnom grante pre Retrotope; prednášajúci pre spoločnosti: Wörwag Pharma Slovensko, s. r. o., Biogen Slovakia, s. r. o.