Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody
Súč Klin Pr 2019; 1: 27–31
MUDr. Marek Krivošík, MUDr. Zuzana Krivošíková
Súhrn
Cievna mozgová príhoda (CMP) predstavuje vedúcu príčinu úmrtí, trvalých následkov a demencie. Pretože má heterogénne príčiny, manažment sekundárnej prevencie musí byť komplexný a musí prihliadať na etiológiu príhody. Ateroskleróza je najzávažnejšia príčina ischemickej CMP (iCMP), ktorá môže byť efektívne preventabilná modifikáciou faktorov životného štýlu a kontrolou kardiovaskulárnych rizikových faktorov. Fibrilácia predsiení predstavuje hlavnú príčinu kardioembolickej iCMP a je súčasne nezávislý prediktor infarktu myokardu alebo vaskulárnej udalosti u pacientov po CMP. Cieľom tohto prehľadu je prezentovať súčasné medicínske poznatky v sekundárnej prevencii CMP.
Kľúčové slová
cievna mozgová príhoda – ateroskleróza – fibrilácia predsiení
Summary
Secondary prevention of stroke. Stroke is a leading cause of death, disability and dementia. Because of its heterogeneous causes, the management of secondary prevention in adults with stroke must be comprehensive. Atherosclerosis is a major cause of ischemic stroke which can be effectively prevented with appropriate lifestyle modifications and control of cardiovascular risk factors. Atrial fibrillation, the main cause of cardioembolic ischemic stroke, is also an independent predictor of myocardial infarction or vascular event in stroke survivors. The aim of this review is to present recent medical breakthroughs in secondary prevention of stroke.
Key words
stroke – atherosclerosis – atrial fibrillation
ÚVOD
Desať potencionálne modifikovateľných rizikových faktorov (arteriová hypertenzia, nepřítomnost pravidelnej fyzickej aktivity, dyslipidémia, obezita, nepriaznive psychosociálne faktory, fajčenie, kardiálne príčiny, konzumácia alkoholu a diabetes mellitus) predstavujú 90 % populačne pripísateľných rizikových faktorov ischemickej cievnej mozgovej príhody (iCMP) [1]. Ateroskleróza postihujúca stenotickými i non-stenotickými aterosklerotickými plátmi extrakraniálne a intrakraniálne mozgové artérie a oblúk aorty tvorí hlavnú príčinu iCMP. Ateroskleróza začína v skorom veku s depozíciou penových buniek v intime, nasledovanou tvorbou tukových pruhov, čo môže vyústiť do tvorby aterosklerotických plátov pod vplyvom dlhotrvajúceho efektu vaskulárnych rizikových faktorov. Fyzická inaktivita, obezita a nezdravý spôsob stravovania vedie k dyslipidémii, ktorá predstavuje hlavnú hnaciu silu aterosklerózy. Artériová hypertenzia a diabetes mellitus zas spôsobujú poškodenie endotelu a akcelerujú proces aterosklerózy. Výsledky štúdií zameraných na modifikáciu agresívnych kardiovaskulárnych (KV) rizikových faktorov sľubujú značnú možnosť redukcie rizika aterosklerotickej iCMP. Fibrilácia predsiení (atrial fibrillation – AF) predstavuje hlavnú príčinu kardioembolickej iCMP. Súčasne výsledky výskumov poukazujú tiež na skutočnosť, že u pacientov s AF s konkomitantnými vaskulárnymi ochoreniami sú tieto často podliečené [2]. Treba mať na pamäti, že položky zahrnuté v skórovacom systéme CHA2DS2-VASc (použité na výpočet embolického rizika u AF pacientov) sú klinické prejavy alebo rizikové faktory aterosklerotického vaskulárneho ochorenia.
MODIFIKÁCIA FAKTOROV ŽIVOTNÉHO ŠTÝLU
Fajčenie je nezávislý rizikový faktor iCMP. Zvýšené riziko iCMP sa redukuje po 2 – 4 rokoch od prerušenia fajčenia. Fyzicky aktívny jedinci majú o 25 – 30 % nižšie riziko CMP alebo úmrtia. Zdraví dospelí by mali vykonávať intenzívnu aerobnú aktivitu najmenej 40 min denne 4× týždenne. Nadváha i obezita zvyšuje riziko iCMP: o 22 % u jedincov s nadváhou a o 64 % u jedincov s obezitou v porovnaní s normálnou hmotnosťou. Odporúčania American Heart Association (AHA) podporujú diétne opatrenia s preferenciou zeleniny, ovocia, celozrnných potravín a obmedzeným príjmom sladkostí, sladených nápojov, červeného mäsa, nasýtených a transtukov [3]. Socioekonomické faktory predstavujú významný rizikový faktor KV ochorení. Nízkopríjmové sociálne skupiny, osamelí jedinci a jedinci so základným vzdelaním majú zvýšené riziko rozvoja KV ochorení a zvýšené riziko recidívy CMP.
DYSLIPIDÉMIA
Vysoká hladina cholesterolu zvyšuje riziko iCMP, zatiaľ čo nízka hladina môže zvyšovať riziko hemoragickej CMP (hCMP), čo čiastočne vysvetľuje paradox, že nie je asociácia medzi celkovou hladinou cholesterolu a mortalitou na CMP. Zvýšené riziko krvácavých komplikácií hrozí hlavne u sekundárnych hypolipidémií (malnutrícia, hepatopatia, nádorové ochorenie, hypertyreóza). Hypolipidemiká pomáhajú dosiahnuť cieľové hodnoty celkového a LDL cholesterolu a priaznivo ovplyvňujú i koncentráciu triacylglycerolov a HDL cholesterolu. Statíny preukázali účinnosť v primárnej i sekundárnej prevencii. Vo významnej štúdii SPARCL (Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Levels) použitie vysokých dávok statínu (80 mg atorvastatínu) u nekardioembolickej CMP/TIA (tranzitórna ischemická ataka) bez konkomitantných KV ochorení viedlo k redukcii recidívy fatálnej CMP o 43 % a inej KV udalosti o 26 % [4]. Liečba vysokými dávkami statínov taktiež vedie k rýchlejšej úprave neurologického deficitu a znižuje výskyt mikroembolických signálov pri transkraniálnom Dopplerovom monitorovaní. Aktuálne prebieha štúdia TST (Treat Stroke to Target). Podľa odporúčania AHA/ASA z roku 2018 liečba statínom by mala byť nasadená s cieľom dosiahnutia cieľového LDL cholesterolu < 2,0 mmol/l alebo aspoň s cieľom dosiahnutia 50% redukcie hladiny LDL u pacientov < 75 rokov (rosuvastatín 20 mg, resp. 40 mg, atorvastatín 80 mg, resp. 40 mg) a u pacientov > 75 rokov po zvážení risk-benefit intenzívnej statínovej terapie [5]. U pacientov, ktorí tento cieľ nedosiahnu, zvážiť kombináciu statín s fibrátom alebo s ezetimibom. Odporúča sa súčasne liečbu statínom nevysadzovať u pacientov, ktorí boli pred iCMP liečený, nasadiť liečbu počas hospitalizácie a taktiež u pacientov s nízkym LDL cholesterolom. Významný efekt bol preukázaný u inhibítorov PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin typ 9) v štúdii FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) [6]. Kombinácia evolocumabu (monoklonálna protilátka proti PCSK9) so statínom viedla okrem signifikantného poklesu hladiny LDL i k redukcii KV príhod – redukcia kombinovaného endpointu (infarkt myokardu, CMP, KV smrť, koronárna revaskularizácia a nestabilná angina pectoris) o 15 % počas 22 mesiacov.
ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA
Hypertenzia je rizikovým faktorom iCMP i hCMP. Priemerný krvný tlak (TK) 133/76 mm Hg v porovnaní s TK 140/81 mm Hg bol asociovaný s redukciou rizika CMP o 22 % v metaanalýze primárnych i sekundárnych štúdií. Efekt je ešte silnejší (27 %), keď boli zahrnuté len sekundárne štúdie a redukcia systolického i diastolického TK korelovala spoločne so znížením rizika rekurencie CMP [7]. Posledné odporúčania (ACC/AHA z roku 2017) potvrdzujú dôležitosť prísnej kontroly TK a eliminujú termín prehypertenzie [8]. Tlak krvi v rozmedzí 130/80 mm Hg až 140/90 mm Hg je v súčasnosti považovaný za štádium 1 artériovej hypertenzie a mal by byť liečený u všetkých symptomatických jedincov s aterosklerotickými KV ochoreniami (atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD) a u jedincov asymptomatických s 10ročným rizikom ASCVD > 10 %. Systolický TK pod 130 mm Hg je odporúčaný taktiež u pacientov po lakunárnej CMP. V rámci farmakoterapie artériovej hypertenzie a sekundárnej prevencie je odporúčané preferovať lieky s 24hod účinnosťou a je vhodnejšia kombinovaná liečba (napr. fixné dvojkombinácie), ktorá znižuje riziko CMP významnejšie.
DIABETES MELLITUS
Diabets mellitus (DM) akceleruje rozvoj aterosklerózy a potencuje i rozvoj mikroangiopatie. Zvýšené riziko trombotických príhod súvisí i so súčasne sa vyskytujúcou dyslipidémiou, endoteliálnou dysfunkciou, hyperreaktivitou krvných doštičiek a porušením fibrinolytickej rovnováhy. DM zvyšuje KV morbiditu a mortalitu a je nezávislým rizikovým faktorom CMP. Modifikácia faktorov životného štýlu a farmakoterapia s dosiahnutím cieľovej hodnoty glykovaného hemoglobínu < 6,5 % spolu s liečbou artériovej hypertenzie a dyslipidémie je kľúčová v redukcii ASCVD u pacientov s DM a prediabetom. V štúdii ACCORD BP (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure) intenzívna kontrola TK viedla k redukcii rizika CMP o 41 % u pacientov s DM a zvýšeným rizikom ASCVD [9]. Kyselina acetylsalicylová je indikovaná u diabetických pacientov s vysokým rizikom ASCVD v primárnej prevencii KV udalostí, hoci nie je úplne jasné či prispieva aj k primárnej prevencii CMP [10]. Metformín zostáva liekom prvej voľby u pacientov s DM 2. typu s potencionálnym benefitom aj u pacientov s klinickým aterosklerotickým ochorením [11]. U pacientov s DM a aterosklerotickým iktom bola na základe klinických štúdii zistená signifikantná redukcia následných aterosklerotických vaskulárnych udalostí aj pri užívaní SGLT2 inhibítorov (empagliflozín a canagliflozín), GLP-1 receptorových agonistov (liraglutid) a pioglitazónu.
ANTIAGREGAČNÁ LIEČBA
Iniciácia liečby kyselinou acetylsalicylovou v prvých 48 hod po iCMP vedie k signifikantnej redukcii rekurencie CMP. Pridanie dipyridamolu preukázalo mierne vyššiu účinnosť ako kyselina acetylsalicylová samostatne a klopidogrel preukázal rovnakú efektivitu v sekundárnej prevencii CMP v porovnaní s kyselinou acetylsalicylovou s dipyridamolom. Klopidogrel taktiež predstavuje voľbu v sekundárnej prevencii po nekardioembolickej CMP u pacienta, ktorý bol v predchorobí liečený kyselinou acetylsalicylovou. Benefit dlhodobej duálnej antiagregačnej liečby (kyselina acetylsalicylová a klopidogrel viac ako 3 mesiace) nebol preukázaný u pacientov s iCMP. Čínska štúdia potvrdila, že krátkodobé 90dňové užívanie duálnej antiagregačnej liečby po TIA a ľahkej iCMP redukuje riziko rekurencie, čo bolo následne preukázané i v rámci bielej rasy [12,13]. Na druhej strane užívanie duálnej antiagregačnej liečby zvyšuje riziko veľkého krvácania (predovšetkým extrakraniálneho) po 90 dňoch v porovnaní s kyselinou acetylsalicylovou samostatne. Na základe výsledkov štúdie POINT (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke) sa pravdepodobne stane u TIA a ľahších iCMP štandardom 30dňové užívanie duálnej antiagregačnej liečby, kde bol práve preukázaný maximálny efekt v prevencii rekurencie iCMP, následne už narastalo riziko krvácavých komplikácií. Novšie antiagregans (prasugrel, tikagrelol) nie sú u CMP schválené.
ANTIKOAGULAČNÁ LIEČBA
Fibrilácia predsiení je najdôležitejšou pretrvávajúcou srdcovou arytmiou, ktorá nezávisle zvyšuje riziko mortality a morbidity iCMP a systémového tromboembolizmu. Prevalencia je približne 1 % a postihuje 4,5 milióna ľudí v EÚ. AF je spojená s 5-násobne zvýšeným rizikom iCMP u ľudí, ktorí nedostávajú antitrombotickú liečbu a tvoria takmer 25 % všetkých pacientov s iCMP. Okrem toho pacienti s ischemickou CMP spojenou s AF sú vystavení riziku recidívy, definovanej ako nová mozgová príhoda s predpokladaným embolickým pôvodom vyskytujúca sa počas prvých dvoch týždňov po prvej iCMP. Miera udalostí sa odhaduje na 0,1 – 1,3 % za deň a je najvyššia počas prvých 30 dní po iCMP. Antikoagulačná liečba je vysoko účinná v sekundárnej prevencii CMP u pacientov s AF. V skutočnosti antagonisty vitamínu K znižujú riziko iCMP o dve tretiny v porovnaní s placebom (zníženie relatívneho rizika RRR 62 %; 95% CI 48 – 72 %). Naproti tomu kyselina acetylsalicylová je menej účinná ako antagonisti vitamínu K, zníženie rizika o jednu pätinu v porovnaní s placebom (RRR 22 %; 95% CI 3 – 38 %), zatiaľ čo antagonisty vitamínu K znižujú riziko o jednu tretinu v porovnaní s kyselinou acetylsalicylovou (RRR 39 %; 95% CI 19–53 %) [14]. Priame antikoagulanciá (direct oral anticoagulant – DOAC) preukázali jasnú výhodu v porovnaní s warfarínom u pacientov s nonvalvulárnou fibriláciou predsiení sú pri prevencii recidivujúcej mozgovej príhody (redukcia rizika recidívy iCMP o 19 % v porovnaní s warfarínom), a súčasne nižší výskyt symptomatickej intracerebrálnej hemoragie (redukcia výskytu intracerebrálneho krvácania o 50 %). Metaanalýza štyroch randomizovaných kontrolovaných štúdií (ROCKET AF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48) ukázala, že liečba s DOAC viedla k priaznivému profilu rizika a prínosu, s významným znížením výskytu CMP, intrakraniálneho krvácania a úmrtnosti, ako aj podobným veľkým krvácaním v porovnaní s warfarínom, antagonistom vitamínu K [15–18]. Doteraz DOAC neboli priamo porovnávané v „head-to-head“ štúdii a takéto priame porovnanie nebude ani v budúcnosti zrealizované z dôvodu vysokých nákladov a potreby vysokého počtu sledovaných pacientov. V MEDLINE, SCOPUS a Cochran databázach boli identifikované publikácie s 15 240 pacientmi po CMP, ktorí užívali nová antikoagulancia (NOAK) alebo antagonistu vitamínu K. Pri primárnom endpointe (účinnosť a bezpečnosť) a sekundárnom endpointe (riziko iCMP a hCMP) bol apixaban vyhodnotený ako liečba s pravdepodobne najlepším pomerom benefit-riziko medzi hodnotenými NOAK. Apixaban bol zaradený ako prvá najprínosnejšia voľba v redukcii CMP/SE, iCMP, závažného krvácania a druhá voľba pri redukcii hCMP. Existuje značná neistota o optimálnom načasovaní iniciácie antikoagulačnej liečby po akútnej liečbe iCMP, aby sa zabránilo recidíve. Na základe výsledkov 24 randomizovaných kontrolovaných štúdií zahŕňajúcich 23 748 pacientov s akútnou iCMP antikoagulačná liečba počas prvých niekoľkých dní po iCMP znížila výskyt alebo recidívu iCMP, ale zvýšila riziko symptomatického intracerebrálneho krvácania [19]. Podobne dve metaanalýzy nepredložili žiadny dôkaz podporujúci podávanie heparínu u pacientov s akútnou iCMP a AF v priebehu prvých 48 hod [20,21]. European Stroke Organisation a American Stroke Organisation preto neodporúčajú používanie antikoagulancií v hyperakútnom období a za optimálny čas na začatie antikoagulačnej liečby pri sekundárnej prevencie iCMP považujú obdobie 4–14 dní po inzulte. Niektorí lekári obhajujú pravidlo 1-3-6-12 dní, t. j. začínajú antikoagulačnú liečbu u pacientov s TIA po 1 dni, s malým infarktom po 3 dňoch, so stredne závažným infarktom po 6 dňoch a pri infarktoch postihujúcich veľké časti arteriálneho územia po 2 (alebo dokonca 3) týždňoch. Ostatní lekári prijali opatrnejší prístup a odporúčajú čakať aspoň 2 týždne pred obnovením liečby antikoagulanciami. Doteraz neexistuje vysoká úroveň dôkazov o rovnováhe prínosov a rizikách predchádzajúcej iniciácie liečby DOAC, ktorá by umožnila riadiť rozhodnutie, kedy začať liečbu v každodennej praxi.
V roku 2017 boli publikované výsledky štúdie COMPASS (Cardiovascular Outcome for People Using Anticoagulation Strategies), v ktorej bola použitá kombinácia antikoagulačnej liečby (rivaroxaban 2 × 2,5 mg) a antiagregačnej liečby (kyselina acetylsalicylová) u pacientov so stabilným aterosklerotickým ochorením. Táto štúdia zahŕňala rôzne formy vyjadrenia aterosklerózy: koronárne, periférne, karotické artérie, so symptomatickou i asymptomatickou stenózou. Zložený výsledný stav zahŕňajúcich ischemické i hemoragické udalosti bol v jednoznačnej signifikantnej dominancii kombinovanej liečby v porovnaní s monoterapiou či už rivaroxabanom samostatne alebo kyselinou acetylsalicylovou samostatne. Čo bolo taktiež veľmi významné bola redukcia relatívneho rizika iCMP až o 50 % [22].
SYMPTOMATICKÉ EXTRAKRANIÁLNE KAROTICKÉ OCHORENIA
Karotická endarterektómia (CEA) a karotický stenting (CAS) pri symptomatickej karotickej stenóze > 70 % je indikovaná v prvých 2 týždňoch po prekonaní ipsilaterálnej, neinvalidizujúcej CMP alebo TIA. Počet pacientov potrebných liečiť (NNT), aby sme predišli jednej CMP v nasledujúcich 2 rokoch, je 6 [23]. V časovom intervale od CMP po intervenciu je indikovaná duálna antiagregačná liečba. U pacientov nad 70 rokov je preferovaná CEA. CAS predstavuje terapeutickú variantu hlavne u pacientov s komorbiditami, zložitými anatomickými pomermi, predchádzajúcou operáciou krku alebo ožarovaním, post-CEA restenózou, alebo kontralaterálnou karotickou oklúziou. Kľúčové hľadisko pri výbere intervencie zohráva aj periproceduálne riziko, ktoré je závislé na operatérovi. Súčasné odporúčania pri výbere intervencie udávajú perioperačné riziko morbidity a mortality < 6 %. Menší benefit revaskularizácie bol preukázaný pri symptomatickej karotickej stenóze (50 – 69 %). NNT pri stredne závažnej symptomatickej karotickej stenóze predstavuje 15 jedincov. Výskum ukazuje, že výber pacientov k intervencii v tejto skupine stenóz bude podmienený koreláciou s vulnerabilnými karotickými plakmi pri 18F-FDG PET/CT, resp. pri high-resolution magnetickou rezonanciou.
ASYMPTOMATICKÉ EXTRAKRANIÁLNE KAROTICKÉ OCHORENIA
Na základe výsledkov Framinghamskej štúdie sa udáva prevalencia > 50 % karotickej stenózy u 7 % žien a 9 % mužov starších ako 65 rokov [24]. V súčasnosti je indikovaná CEA len u asymptomatických pacientov s karotickou stenózou > 70 % pri perioperatívnom riziku menej ako 3 % a CAS možno zvážiť len u vysoko selektívnej skupiny pacientov [25]. Stále zostáva neobjasnené, ktoré kritéria možno použiť na identifikáciu vysokorizikových pacientov. Jednou z metód identifikácie vysokého rizika arterio-arteriálnej embolizácie pri asymptomatickej karotickej stenóze je charakter vulnerability aterosklerotických plátov pri ultrasonografickom vyšetrení. Heterogénne aterosklerotické pláty predstavujú zvýšené riziko pre vznik CMP, a môžu byť preto hodnotené ako indikácia k intervencii. Ďalšou ultrasonografickou metódou na selekciu vysoko rizikových pacientov predstavuje transkraniálna sonografia (TCD) s detekciou mikroembolických signálov (MES). Pacienti so záchytom MES pri TCD majú absolútne ročné riziko CMP pri ipsilaterálnej > 70% asymptomatickej karotickej stenóze 3,7 %, zatiaľ čo pacienti bez dôkazu MES len 0,7 %. K selekcii vysoko rizikových pacientov sa taktiež používa CT angiografia (nízka senzitivita k detekcii krvácania a tukového jadra v aterosklerotickom pláte) a hight-resolution MR (lepšia zobrazitelnosť intraplakových hemoragií ako kritického markeru instability plátu). V súčasnosti odpoveď na tieto a ďalšie otázky očakávame na základe výsledkov troch randomizovaných kontrolovaných štúdií (predpokladaný termín prezentácie je v roku 2020): CREST – 2 (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial) porovnávajúca samostatne CEA a CAS pri asymptomatickej karotickej stenóze vs. konzervatívna liečba, ACST – 2 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) porovnávajúcej CEA a CAS pri asymptomatickej karotickej stenóze, ECST – 2 (European Carotid Surgery Trial), kde súčasne prebieha nábor i pacientov so symptomatickou karotickou stenózou [26].
EXTRAKRANIÁLNE VERTEBRÁLNE OCHORENIA
Vertebrobazilárne riečisko je často postihnuté aterosklerotickým procesom. Ultrasonografia vertebrálnych artérií má nižšiu výpovednú hodnotu, pretože sa dokázalo, že až u 50 % pacientov nie sú vertebrálne artérie správne zobraziteľné [27]. Vyššiu senzitivitu má CT angiografia a kontrast enhancement MR angiografia. Výsledky štúdií na vertebrálnom riečisku porovnávajúce intervenciu s konzervatívnou liečbou (CAVATAS, VAST, VIST) priniesli záver, že vertebrálna intervencia zostáva rezervovaná len pre zriedkavé príčiny recidívy CMP napriek adekvátnej liečbe založenej na princípe best medical treatment [28].
INTRAKRANIÁLNE ATEROSKLEROTICKÉ OCHORENIA
Intrakraniálne aterosklerotické ochorenia sú ďalšou manifestáciou systémovej aterosklerózy s vyššou prevalenciou v ázijskej populácii, s viacerými možnými mechanizmami vedúcimi k iCMP – arterio-arteriálna embolizácia, trombóza a hemodynamické postihnutie hypoperfúziou. Základné terapeutické opatrenie v prípade symptomatickej i asymptomatickej intrakraniálnej stenózy predstavuje agresívna liečba KV rizikových faktorov s antiagregačnou liečbou (možné zváženie i duálnej antiagregačnej liečby na obdobie 3 mesiacov). Intrakraniálnu angioplastiku/stenting zvážiť len ako ultimum refugium pri zlyhaní medikamentóznej liečby u intrakraniálnych stenóz > 70 % [29].
ZÁVER
Posledných 5 rokov bolo jedno z najvzrušujúcich období v zmene liečby akútnej iCMP, pričom paradigma liečby sa stále vyvíja. Súčasne sa spoločnosť vytvorením akčného plánu starostlivosti o pacientov s CMP (Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030) zaviazala objavovať a realizovať najúspešnejšiu kontinuálnu starostlivosť pre pacientov s CMP. Cieľom akčného plánu starostlivosti o pacientov s CMP je zníženie absolútneho počtu pacientov s CMP o 10 %, zabezpečenie liečby > 90 % pacientov s CMP v iktových centrách, vytvorenie národných plánov zahŕňajúcich celý reťazec starostlivosti od primárnej prevencie až po život po CMP a plne implementovať národné stratégie pre multisektorálne intervencie v oblasti verejného zdravia.
Literatúra
1. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 2016; 388 (10046): 761–775. doi: 10.1016/S0140-6736 (16) 30506-2.
2. Bassand JP, Accetta G, Al Mahmeed W et al. Risk factors for death, stroke, and bleeding in 28,628 patients from the GARFIELD-AF registry: rationale for comprehensive management of atrial fibrillation. PLoS One 2018; 13 (1): e0191592. doi: 10.1371/journal.pone.0191592.
3. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129 (25 Suppl 2): S76–S99. doi: 10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1.
4. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549–559.
5. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49 (3): e46–e101. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
6. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 376 (18): 1713–1722. doi: 10.1056/NEJMoa1615664.
7. Katsanos AH, Filippatou A, Manios E et al. Blood pressure reduction and secondary stroke prevention: a systematic review and metaregression analysis of randomized clinical trials. Hypertension 2017; 69 (1): 171–179. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08485.
8. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Hypertension 2018; 71 (6): 1269–1324. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066.
9. Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al. ACCORD Study Group. Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362 (17): 1575–1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286.
10. Butalia S, Leung AA, Ghali WA et al. Aspirin effect on the incidence of major adverse cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. Cardiovasc Diabetol 2011; 10: 25. doi: 10.1186/1475-2840-10-25.
11. American Diabetes Association. 9. Cardiovascular disease and risk management: Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl 1): S86–S104. doi: 10.2337/dc18-S009.
12. Wang Y, Wang Y, Zhao X et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013; 369 (1): 11–19. doi: 10.1056/NEJMoa1215340
13. Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med 2018; 379 (3): 215–225. doi: 10.1056/NEJMoa1800410.
14. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146 (12): 857–867.
15. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365 (10): 883–891. doi: 10.1056/NEJMoa1009638.
16. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361 (12): 1139–1151. doi: 10.1056/NEJMoa0905561.
17. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365 (11): 981–992. doi: 10.1056/NEJMoa1107039.
18. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369 (22): 2093–2104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907.
19. Sandercock PA, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD000024. doi: 10.1002/14651858.CD000024.pub3.
20. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N et al. Early recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: effect of anticoagulation and its timing: the RAF Study. Stroke 2015; 46 (8): 2175–2182. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.008891.
21. Whiteley WN, Adams HP Jr., Bath PM et al. Targeted use of heparin, heparinoids, or low-molecular-weight heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2013; 12 (6): 539–545. doi: 10.1016/S1474-4422 (13) 70079-6.
22. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377 (14): 1319–1330. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.
23. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361 (9352): 107–116.
24. Fine-Edelstein JS, Wolf PA, O’Leary DH et al. Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham Study. Neurology 1994; 44 (6): 1046–1050.
25. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45 (12): 3754–3832.
26. Meschia JF, Klaas JP, Brown RD Jr et al. Evaluation and management of atherosclerotic carotid stenosis. Mayo Clin Proc 2017; 92 (7): 1144–1157. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.02.020.
27. Rozeman AD, Hund H, Westein M et al. Duplex ultrasonography for the detection of vertebral artery stenosis: a comparison with CT angiography. Brain Behav 2017; 7 (8): e00750. doi: 10.1002/brb3.750.
28. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45 (7): 2160–2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.
29. Fiorella D, Derdeyn CP, Lynn MJ et al. Detailed analysis of periprocedural strokes in patients undergoing intracranial stenting in Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS). Stroke 2012; 43 (10): 2682–2688. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.661173.
30. Katsanos AH, Mavridis D, Parissis J et al. Novel oral anticoagulants for the secondary prevention of cerebral ischemia: a network meta-analysis. Ther Adv Neurol Disord 2016; 9 (5): 359–368. doi: 10.1177/1756285616659411.
MUDr. Marek Krivošík1
MUDr. Zuzana Krivošíková2
1 II. neurologická klinika
LF UK a UN Bratislava
2 PRADOS s.r.o. ambulancia všeobecného lekára, Most pri Bratislave
marekrivosik@gmail.com